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重症肌无力概述及诊断 　　概述 　　 　　1672年英国牛津生理学家ThomasWillis描述了第1例重症肌无力(MG)病人的临床表现，至今300余年的历史中，人们对MG的认识逐渐深入，其中有4个发现很关键：①20世纪初详细了解了MG的临床表现；②20世纪30年代将本病的病变部位定位于神经一肌肉接头处；③20世纪60年代初提出MG的致病本质与自身免疫有关；④20世纪70年代初把α－银环蛇毒素用于本病的研究后，阐明本病的病变部位在神经－肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体。至今，有关MG的研究尚无新的突破。 　　MG在人群中比较少见，发病率在1/10万左右，但国外报道最高的发病率达到20.4/10万。MG的患病率约为50/10万，按13亿人口计算，我国患此病者约有65万。 　　 　　定义 　　 　　MG是重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。临床上表现为活动后加重、休息后减轻的、晨轻暮重的骨胳肌无力：眼外肌首先受累患者占40％，而85％的患者有眼肌受累。肢体的肌无力以近端为重，严重者可累及呼吸肌。病程上可有加重、缓解趋势；电生理上为低频重复电刺激的波幅递减和微小终板电位降低及单纤维肌电图的Jitter增宽；药理学上为胆碱酯酶抑制剂治疗有效，对箭毒类药物过度敏感；免疫学上为血清中乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)增高等；免疫病理学上表现为神经－肌肉接头处突触后膜的皱折减少、变平坦和突触后膜上乙酰胆碱受体的减少。 　　 　　诊断要点 　　 　　重症肌无力的诊断主要靠肌无力的临床特点、药物试验和电生理检查，必要和有条件时，可作AChR(乙酰胆碱受体)抗体和肌肉活检检查，同时排除其他肌无力的疾病后可确诊。 　　临床表现　①青壮年多见，有两个年龄高发峰：一峰于20～30岁，女性多见；另一峰于40～50岁，男性或合并胸腺瘤者多见。②活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重)的骨骼肌无力。③常见于眼外肌、表情肌、咀嚼肌、吞咽肌、呼吸肌、颈肌、肢带肌等肌群受累。表现为眼脸下垂、眼球活动障碍、复视、苦笑甚至面具样面容。舌肌受累者，伸舌时可见典型的三道沟。四肢肌群，尤???是近端肌群受累而表现为活动久后抬上肢梳头困难；骑自行车刚开始时能上车，但骑片刻后可因无力、下车困难而跌倒于地，或走一段路后上台阶或上公共汽车困难。咀嚼、吞咽肌群受累可表现为吃饭时，尤其是进干食时咀嚼费劲而吃一顿饭需费很长时间；说话久后构音不请；吞咽可有困难，甚至呛咳。呼吸肌群，早期表现为用力活动后气短，重时静坐也觉气短、紫绀，甚至有因此而丧生者。 　　电生理检查　①低频重复电刺激(RNS)：一般认为低频重复电刺激(小于5Hz)，其波幅或面积衰减超过15％者为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3～5小时后行此项检查，其阳性率可能较高。②单纤维肌电图(SFEMG)：是用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖”(Jitter)记录研究神经一肌肉接头功能。正常值：颤抖是15～20微秒。若超过55微秒为颤抖增宽，若一块肌肉记录的20个颤抖中有2个＞55微秒或平均每对＞41微秒为异常。重症肌无力患者颤抖明显增宽，严重时出现阻滞(Blocking)，正常人不会出现阻滞。SFEMG是当前诊断重症肌无力，尤其是眼型或全身型轻型重症肌无力患者最为敏感的电生理手段。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药，不仅可用作重症肌无力的诊断也有助于疗效判断。 　　药理学试验　①腾喜龙(Tensilon)试验。适应于重症肌无力的诊断及各类肌无力危象的鉴别诊断。a．试验方法：腾喜龙(每安瓿含10mg)，先静脉注射2mg；若无不良反应，则于30秒内把其余8mg注入静脉。b．结果判断：肌无力危象：呼吸肌无力于0.5～1分钟内好转，4～5分钟后又复无力。胆碱能危象：会有暂时性加重伴肌束震颤。反拗性危象：无反应。②甲基硫酸新斯的明(Prcrstigmine Methyl―sulphate)试验：适用于重症肌无力的诊断。a．试验方法。肌肉注射1.0～1.5mg，为消除其M－胆碱系不良反应，可同时注射阿托品0.5～1.0mg。b．结果判断：按MG临床评分法做多项观察，注射前记录1次，注射后每10分钟记录1次，共计60分钟为6次。一般结果为：注射后10～20分钟起效，30～40分钟疗效最好，50～60分钟后失效。③药理学试验的注意事项：a．餐后2小时后行此试验。b．有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。c．服用胆碱酯酶抑制剂者，应在前次服药疗效基本消失后行此试验(一般是6～8小时)。d．晚期、严重病例，可因神经一肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致试验结果阴性。e．有时，此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，故此试验应在有相应急