重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征诊治体会.docVIP

重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征诊治体会 　　[摘要] 目的 总结重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床特点及诊治方法。 方法 回顾性分析2004年1月～2011年10月本科收治的31例严重胸部外伤并发急性呼吸窘迫综合征患者临床资料。 结果 经积极治疗，本组31例患者治愈25例（80.6%），死亡6例（19.4%），死因为重型颅脑损伤、继发肝肾等多器官功能衰竭及失血性休克；平均机械通气时间为6.5 d（2～21 d）。 结论 重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征病情危重、死亡率高，早期诊断、综合治疗以及正确使用保护性机械通气对降低病死率有重要意义。 　　[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；严重胸外伤；机械通气；诊治 　　[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0166-02 　　 　　严重胸部外伤并发急性呼吸窘迫综合征（ADRS）是危及生命的急危重症，死亡率高达56%～76%[1]，早期诊断、准确判断病情进展并及时正确处理对降低ARDS发生率及死亡率有重要意义。本科2004年1月～2011年10月共收治严重胸部外伤并发ARDS患者31例，本文通过回顾性分析其临床特点、诊断及治疗等临床资料，为临床指导救治提供参考，现总结报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组男24例，女7例，年龄18～72岁，平均（42.5±3.7）岁，ARDS发生时间为伤后1～48 h，平均（13.8±4.5） h，其中1～24 h内18例。胸部致伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤6例，锐器伤2例，挤压伤2例。闭合性损伤25例，开放性损伤6例。单纯性胸部外伤5例，合并其他多发伤26例，其中合并多发性肋骨骨折25例，单侧连枷胸16例，双侧连枷胸7例，血气胸15例，合并锁骨、胸骨骨折4例，多发性四肢骨折9例，骨盆、腰椎骨折5例，合并腹腔脏器损伤6例，合并颅脑损伤8例。伴有创伤性失血性休克12例，多器官功能衰竭2例。 　　1.2 治疗方法 　　患者入院后均保持呼吸道通畅、充分吸氧，建立静脉通道进行抗休克，给予激素、抗生素、止痛药等。严重血气胸给予单侧或双侧胸腔闭式引流，必要时开胸探查，处理活动性出血点，行肺修补术，其他部位伤均给予相应急诊处理，如开颅减压或血肿清除、开腹探查、骨折复位内固定等。早期气??切开或经口/鼻气管插管建立人工气道，根据症状、血气分析行机械通气，采用SIMV+PSV+PEEP辅助呼吸模式，潮气量（VT）8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）16～20/min，吸氧浓度（FiO2）0.40～0.60，吸/呼比（I/E）1/1.0～1.5。呼气末正压PEEP 5～10 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），PSV 12～16 cm H2O。每日监测血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数。如患者烦躁可给予静注镇静、肌松药物。期间严密监视病情变化，积极预防并处理并发症。 　　2 结果 　　本组31例均经相应积极治疗，机械通气时间为2～21 d，平均6.5 d。其中治愈25例，占80.6%，死亡6例，死亡率为19.4%，其中，2例死于重型颅脑损伤，3例死于继发肝肾等多器官功能衰竭，另1例死于失血性休克。 　　3 讨论 　　重症胸外伤患者是因交通事故、坠落等意外而造成胸部及重要脏器的重大创伤（如气管支气管裂伤、颅内血肿、腹腔内脏器破裂等），伤情复杂且危重，早期救治应重点处理危及生命的原发伤，对于合并四肢骨折、骨盆骨折可临时固定，患者病情稳定后再手术处理。重症胸外伤常合并有气管支气管破裂，同时胸部多根、多处肋骨骨折、胸壁软化引起连枷胸、血气胸，造成肺部因胸腔解剖完整性受破坏而受压萎陷及广泛肺实质挫伤，往往伴有广泛肺泡及毛细血管破裂造成肺出血、肺间质水肿、肺组织顺应性降低以及通气、氧弥散功能降低，发生明显的呼吸功能障碍和低氧血症，病情常可在伤后24 h内迅速发展为ARDS[2]。重症胸外伤并发ARDS是以肺毛细血管通透性增加及弥散性损伤为基础的急性呼吸衰竭，其主要病理生理特征为重度低氧血症和肺动脉高压[3]。研究发现伤后24 h内机体创伤反应急剧时，肺毛细血管内皮细胞受损或感染性并发症可激活体内白细胞系统，而白细胞系统是ARDS发生的病理基础[4]。ARDS起病急骤，重症胸外伤并发ARDS症状最早可于伤后1 h出现，最晚伤后96 h出现，一般多在伤后24～48 h达到高峰。 　　ARDS临床表现为呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留等，血氧饱和度和吸氧浓度持续偏低，随着病情的发展出现胸部紧束、发绀且常伴有烦躁、焦虑不安，X线检查见两肺广泛间质浸润性阴影。ARDS早期症状容易被胸外伤及其他并发症所掩盖而导致误诊，延误最佳救治时机，因此早期