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2型糖尿病合并血脂异常临床处理 　　摘要：血脂异常是由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质成分出现异常的改变，常表现为胆固醇升高，甘油三酯升高，或两者均升高，或高密度脂蛋白降低。临床中T2DM患者中合并血脂异常约占85%～90%。本文通过从中医角度分析其病因为禀赋不足、饮食不节、七情所伤，临床常见证型为痰浊阻滞、脾虚湿滞、气滞血瘀的讨论，并附典型病例分析，介绍于世家教授处理此类病证的临床经验，主张要抓住“痰、浊、湿、瘀”几点进行辨证施治。 　　关键词：2型糖尿病;血脂异常;经验;于世家 　　中图分类号：R285.5 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)04-0696-02 　　 　　血脂异常（dyslipidemia）是由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质成分出现异常的改变，常表现为胆固醇（TC）升高，甘油三酯（TG）升高，或两者均升高，或高密度脂蛋白（HDL?C）降低。近来有动物和临床研究表明，大量脂肪在肌肉、肝和胰岛B细胞等组织的积聚是2型糖尿病（T2DM）发病的重要因素之一，即高脂毒性学说，因而认为脂代谢障碍有可能是糖尿病及其并发症的原发性病理生理变化[1]。临床中T2DM患者中合并血脂异常约占85%～90%，且大多见于肥胖体型。在中国此类患者血脂异常的特征性表现：TG和LDL?C水平增高，HDL?C水平降低。[2]于世家教授从事内分泌系统疾病临床研究工作20余年，博览群书，勤于钻研，积累了丰富的临床经验，在治疗T2DM合并血脂异常上提出了独特的中医辨证论治及中西医结合治疗方法。笔者随师侍诊，获益良多，兹从以下几方面进行阐述。 　　 　　1中医病因病机 　　 　　中医未述及“血脂异常”的病名，但其相关论述散见于痰饮、胸痹心痛、中风、眩晕等病证中。如《素问#8226;通评虚实论》中所述“仆击，偏枯……甘肥贵人，则膏粱之疾也。”是对形体肥胖过食肥甘厚味易致晕厥、中风的描述；《素问#8226;生气通天论》“味过于甘，心气喘满”是指嗜食甘味，引发高脂血症，最终致胸痹心痛的描述。 　　“血脂异常”的形成主要与脾的功能正常与否有关。脾气亏虚，脾失健运，不能把水谷转化为精微物质为人体所用，同时运化水液功???失调，水湿停滞，聚而生痰。痰浊在体内生成后，易于阻遏气机，气机不畅则血行受阻，脉络壅滞不畅，久则瘀血内生。瘀血形成后，又阻碍了气的正常运行，影响了水湿的正常运行、输布和排泄，导致痰瘀互结，胶着脉道，终致胸痹、中风等变证发生。 　　究其病因，主要为以下几方面：[3]⑴禀赋不足：素体肥胖之人，脾胃之气多虚。⑵饮食不节：恣食肥甘厚腻，嗜酒无度，脾胃受损，脾失健运。⑶七情所伤：思虑过度，劳伤心脾。本病属本虚标实之证，本虚指脾气不足，标实指痰浊、瘀血，病位在脾，与心肝胃密切相关，病变多延及全身脏腑经脉。 　　 　　２中医分型论治 　　 　　通过大量临床实践，于教授认为根据T2DM合并血脂异常的证候表现及舌脉等征象，其中医辨证以痰浊阻滞型、脾虚湿滞型、气滞血瘀型在临床中较多见，治疗要抓住“痰、浊、湿、瘀”几点，辨证施治并随证加减。（1）痰浊阻滞型：表现为形体肥胖，身重乏力，嗜食肥甘厚味，头晕头重，胸闷脘痞，纳呆腹胀，口黏，舌质淡苔厚腻，脉弦滑。该型患者多见于形体肥胖之人。治以化痰降浊，健脾和胃，方用温胆汤加减。并可加用祛痰降浊药，如瓜蒌、薤白等。（2）脾虚湿滞型：表现为形体肥胖，身体困重，神疲乏力，肢软，头昏，头重如裹，食欲不振，恶心，脘闷腹胀，便溏，舌质淡，舌体胖大有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓。治以益气健脾，化湿和胃，方用平胃散加白术并加减。该类患者苍术、泽泻为必用之品。（3）气滞血瘀型：表现为胸闷气短，胁肋胀痛，痛处固定不移，头晕，头痛，手颤肢麻，舌质黯或紫黯有瘀点瘀斑，苔薄，脉弦或涩。治以活血行气，化瘀通络，方用血府逐瘀汤加减。在临证时，常加用山楂、丹参、金樱子等药。 　　以上所述为常见辨证分型，但在临床中各型并不孤立存在，而以证型夹杂、兼见为多见。如可见痰浊阻滞兼有脾虚者，脾虚湿滞兼有血瘀者等等。且久病多瘀，故其他证型兼有血瘀者为多。证型兼见，故治疗上也不绝对以严格单一分型为主，而应对“证”治疗，辨证灵活多变。于教授还不拘泥于纯中医理论来辨证施治，而将现代医学理论运用到遣方用药中。血脂异常多伴有血液黏稠度升高，呈高粘滞状态，于教授认为此为“血瘀”的表现，故以上各证型在治疗中均应适量佐以活血药，疗效颇佳。 　　 　　3中西医结合治疗 　　 　　为什么现在治疗糖尿病的同时重视血脂异常的纠正，因为“脂毒性”越来越被大家所认可。脂毒性( lipotoxicity) 是指血中游离脂肪酸( FFA) 水平增高后, 超过脂肪组织储存能力和各组织对FFA的氧化能力, 使过多的FF