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严重肝外伤救治体会 　　[关键词] 肝外伤；肝动脉结扎；止血 　　[中图分类号]R656[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-151-02 　　 　　在腹部外伤中，肝损伤约占15%~20%。随着基础理论研究的深入，实践经验的不断积累和肝脏外科手术的进步，使肝外伤的救治成功率增加，但严重肝外伤的死亡率仍徘徊在15%~20%之间。所以有必要重新认识肝外伤的救治，总结经验，吸取教训，不断提高抢救成功率，挽救患者的生命。总结2002~2006年期间我院严重肝外伤的救治经过，并将其总结如下： 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料 　　本组病例28例。其中男24例，女4例；4岁、8岁各1例，70岁1例，22~52岁25例。2例行保守治疗痊愈，其余均行剖腹探查术。术中证实属Moore II级者5例，III级者10例，IV级者8例，V级者3例。合并伤中第一肝门撕裂、胆囊撕脱1例，小肠破裂3例，膈肌穿通伤1例，胃、十二指肠挫伤8例，胰腺挫伤2例，升、横结肠挫伤3例，后腹膜血肿6例，右肾穿通伤1例，L2椎体碎裂性骨折、异物滞留1例。 　　1.2 严重肝外伤的判断标准 　　本文采用Moore肝外伤分级标准。I级：包膜撕裂，无活动性出血；肝实质裂伤深度3 cm，活动性出血；包膜下血肿 10 cm，非扩展性。IV级：肝叶组织损伤；巨大型中央血肿，扩展性。V级：肝后下腔静脉及主要肝静脉损伤；双侧肝叶广泛破裂伤。 　　属于III级及以上的肝损伤，即为本文所指严重肝外伤。 　　1.3 治疗经过 　　入院后立即行扩容输血，同时进行必要术前准备后手术。17例行第一肝门阻断，22例行大网膜填塞、覆盖肝创面，21例行清创或行扩创性切除或行不规则肝段切除术，1例行右肝动脉结扎术。 　　 　　2 结果 　　 　　死亡3例。其余病例全部治愈，其中1例因术后膈下感染于四川大学华西附-院行置管引流后痊愈，1例因椎体前异物（铅弹）滞留，住院20 d肝伤痊愈后转四川省人民医院。 　　 　　3 讨论 　　 　　3．1 积极扩容、复苏是赢得抢救成功的关键之一 　　双通道或大隐静脉切开，必要时行锁骨下静脉穿刺置管扩容、输血以维持有效循环血容量，保证重要生命器官的血供、氧合是重要脏器支持的有力举措，从而提高了患者对麻醉、手术打击的耐受能力，赢得抢救的主动权。2005年10月，我院收治1患者，高空作业坠落，右下胸部担跌于钢管上后出现腹痛、腹胀入院，查全腹腹膜炎征，肝区叩、压痛显著。急行剖腹探查，术中见左右叶广泛肝损伤，腹腔积血积液3 800 ml，合并肠破裂，术前输入晶、胶体液3 000 ml，术中3 500 ml，术后6 h血到后输血，抢救成功，住院18 d痊愈出院。 　　3.2 提倡运用第一肝门阻断 　　第一肝门阻断就是阻断入肝血流，包括肝动脉及门静脉血流。为手术创造一个相对清晰的术野，以便施行各种操作。术者可以从容应对各种较为复杂的伤情，既防止由于出血过多带来的不良后果，又为顺利完成各种手术打下良好的基础。 　　20世纪60年代，大多数学者认为肝门阻断后肝耐受热缺血时间上限不得超过15 min。至今，教科书中亦明确指出正常肝脏一次阻断时间不超过30 min，有肝病背景史者一次阻断时间不超过15 min。在随后的多年临床实践中，有学者进行一次阻断60 min，或有阻断60~127 min，平均阻断（73.6±2.5） min，未出现不良后果[1]，国内著名肝胆外科学者黄志强教授曾提出正常肝脏可耐受热缺血90 min。可见，肝脏到底一次能耐受多长时间入肝血流阻断，似乎尚无定论。我院在抢救严重肝外伤中一次性阻断第一肝门超过30 min者11例，均未见肝衰竭、肝坏死的不良后果。可见第一肝门阻断是一简单、安全、行之有效的辅助措施，值得推广。 　　3.3 认真处理肝断裂面的胆、血管是彻底止血、防止术后胆漏的重要环节 　　肝外伤手术的关键环节是止血，特别是对于严重肝外伤尤其重要。简单地对拢缝合、消灭创面的操作是不可取的。因为肝创面受到暂时的压迫，以及假性动脉瘤的形成，血块对断面血管的暂时阻塞，加之由于失血、失液导致的循环压力降低等因素，均可出现无血状态而误认为止血良好，随着病情的演变及发展，假性动脉瘤的脱落，小血块的溶解，血流动力血的稳定，使创肝再次出血，术后胆漏，使救治失败，甚至危及患者的生命。对于这种严重的肝损伤，作者认为针对肝断面的胆、血管、或施以钳夹缝扎止血，或行断面褥式缝合止血，或予以指压碎裂肝断面组织、显露较韧的格氏鞘后，直角钳导引结扎、缝扎止血。止血彻底，防止术后胆漏效果肯定。 　　3.4 适时运用手术 　　适时运用肝损伤清创、扩创性切除，不规则肝段、叶切除术，可以达到缩短手