中心静脉压监测在基层医院重症患者救治中应用体会.docVIP

中心静脉压监测在基层医院重症患者救治中应用体会 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.326? 　　基层医院受条件限制，医院设施配备较少。在实际临床中应用于心力衰竭、上消化道大出血、休克等患者的抢救中，采用中心静脉导管置入后动态中心静脉压监测评估患者循环容量，综合尿量、体征等综合因素，指导临床输液量控制、利尿、强心剂的使用，体会到能明显协助提高这些重症患者临床救治疗效。 　　资料与方法 　　2008年1月～2011年2月收治重症患者114例，男62例，女52例；年龄38～76岁，平均67.5±11.8岁。其中顽固性心衰患者74例(高血压性心脏病26例、肺源性心脏病15例、冠心病12例、扩张性心肌病10例、心脏瓣膜病11例)；失血性休克16例(肝硬化食管胃底静脉出血患者8例，宫外孕4例，脾破裂4例)；急性胃肠炎并重度脱水18例，糖尿病酮症酸中毒6例。 　　锁骨下静脉穿刺方法：患者去枕平卧位，头偏向对侧，肩背部垫一小枕有利于两肩后展。颈、胸、肩部常规皮肤消毒。打开无菌穿刺包，铺无菌巾，戴手套。抽取2%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液注入留置管使其充盈。选择穿刺点，锁骨中点下缘下方约1cm，根据患者体格及胖瘦偏内、外侧1cm处，方向指向对侧胸锁关节处。针刺入4～6cm后抽回血，见回血并证实为静脉血后，置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。最后置入中心静脉导管，深度13～15cm，局部进行固定，外表覆盖纱布封闭或用一次性贴膜封闭。 　　中心静脉压监测方法：所有患者常规采用锁骨下静脉穿刺法置入中心静脉导管，监测中心静脉压。监测方法如下：测压前准备有刻度的直尺1把，250ml生理盐水1瓶。测压时，患者取仰卧位，用生理盐水替换正在输注的液体，快速滴注生理盐水以冲洗静脉通道，防止原液体张力因素影响，拔下输液瓶上的输液针头使输液皮条的上端与大气压相同，以第四肋间隙腋中线为零点，待输液皮条里液体静止后，测量液平面与零点之间的垂直距离(单位cmH?2O)就是中心静脉压(CVP)。根据病情，采取每2～12小时动态监测CVP，同时动态监测尿量、血气分析、肺部体征、呼吸频率等指标。 　　中心静脉压监测护理要点：间断用稀肝素盐水(1u/ml)，每天输完液体后冲管并液体封管。置管过程中严格消毒、铺巾，预防导管相关性感染；患者出汗较多时，使用无菌纱布覆盖穿刺部位，敷料黏附污物时，立即更换；每天评估穿刺部位皮肤有无红肿和分泌物，监测体温，怀疑有与导管相关性感染时，立即拔管［1］。 　　结 果 　　74例顽固性心衰患者平均住院10.5±2.8天，出院时呼吸困难、乏力、纳差明显好转，肺部?音消失或显著减少，颈静脉充盈减轻，水钠潴留消失，血流动力学稳定，CVP稳定于正常范围；失血性休克患者CVP指导下实施液体管理，血液动力学稳定为实施原发疾病治疗提供了重要基础。急性胃肠炎并重度脱水及酮症酸中毒所致低血容量休克的24例患者通过依据CVP动态变化积极补液及病因救治后得到明显改善。所有患者中心静脉导管留置时间9.8±2.5天，期间未发生导管相关性感染、血栓形成、导管脱落及闭塞等并发症。 　　讨 论 　　中心静脉压(CVP)是血流动力学监测中基本而常见的一种体液监测手段，在危重患者的液体管理中尤其重要。CVP可作为判断心脏对液体负荷的安全指标，并根据患者的尿量、心率、血压以及临床症状、体征等情况，结合CVP动态变化，对患者病情作出判断，采取相应液体管理措施。由于要较长时间留置静脉内导管，需加强护理观察，减少导管闭塞，血栓栓塞、感染、出血等并发症，以保证临床应用的安全性。 　　CVP在顽固性心力衰竭中的应用：心衰患者在强心、利尿、扩血管等治疗过程中，监测CVP：当CVP＞15cmH?2O说明心脏前负荷过重或心排血量明显减少，或心脏不适应当时的回心血量，结合心衰相应症状及体征，应加强强心、利尿、扩血管，限制输液量等处理，并寻找治疗效果不好的原因。若治疗过程中CVP＜5cmH?2O，结合患者尿量明显减少、血压降低、心率增快、一般情况恶化、口渴明显等情况，说明血容量已不足，应给以适当补充血容量，调整或是停用利尿剂，并监测CVP，避免患者血容量补充过度。因此，通过CVP监测，能很好的控制血容量，避免利尿过度或利尿不够，使心衰不能纠正或使患者病情恶化，甚至发生严重后果［2］。 　　CVP指导失血性休克液体管理措施：失血性休克是临床常见的危重症之一，在抢救失血性休克患者时需监测血压、心率、血色素、尿量等的变化，观察补液量是否补足，补液的速度又要快。除了以上的指标，根据CVP的测定给予这一类患者补液。当CVP＞15cmH?2O时，补液的量可适当的控制，输液速度80滴/分左右；当8c