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产时产后出血预防及子宫切除临床探讨 　　[摘要] 目的 分析产时、产后子宫切除的发生率、手术指征、并发症及经验教训,探讨产前、产时、产后出血的预防措施。 方法 采用回顾性资料分析方法,对本院1997年5月至2007年5月因产科出血切除子宫的15例临床资料整理分析。 结果 10年中本院分娩总数11556例,15例行子宫切除术,发生率约为1.3‰。胎盘因素10例,其中胎盘植入8例,前置胎盘2例;产后宫缩乏力3例;羊水栓塞1例;子宫破裂1例。 结论 产时产后出血、胎盘因素为子宫切除主要因素,子宫切除为产科出血救治的措施和手段。 　　[关键词]子宫切除; 产科出血;预防 　　 　　在美国产时产后出血是引起产妇死亡的第三大原因,占母体死亡的1/6。在不发达国家,出血是导致母体死亡的主要原因之一,在我国产科死亡中,以产后出血占首位。子宫切除术适用于产时子宫破裂、剖宫产术中及产后难以控制的出血。近年来研究认为,胎盘因素为产时产后出血的主要因素,与反复人流有密切关联。分析本院产时产后出血行子宫切除的发生率、手术指征、并发症及经验教训,总结预防措施。现对10年间本院15例临床资料进行分析报告如下。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1 一般资料 1997年5月至2007年5月本院分娩总数11 556例。因产科出血行子宫切除术患者15例,年龄25～32岁,人流史0～3次,孕周24～41(P0.05)+5周,术前诊断前置胎盘2例,双胎1例,中期引产子宫破裂1例(私人诊所引产)。剖宫产手术时出血难以控制行子宫切除8例,剖宫产术后再次行子宫切除2例,阴道分娩产后宫缩乏力子宫切除3例,羊水栓塞子宫切除1例,子宫破裂子宫切除1例。经产妇3例,初产妇12例。术后病理诊断胎盘植入8例。 　　1.2 方法 根据病历中手术记录和病理诊断分析产时、产后子宫切除的指征,采用χ2检验进行统计学分析。 　　 　　2 结果 　　 　　2.1 产时产后出血子宫切除的发生率 10年间本院分娩总数11556例,因产科出血行子宫切除的15例,发生率约1.3‰;其中剖宫产术中行子宫切除的8例,占同期剖宫产约3.8‰(8/2084);剖宫产术后再次行子宫切除2例,约占1.0‰(2/2084)。 　　2.2 手术指征 15例中胎盘植入8例,宫缩乏力3例,子宫破裂1例,羊水栓塞1例,前置胎盘2例;出血量1800～2500 ml。 　　2.3 人工流产情况 胎盘因素10例,有1～3次人流史8例,占80.0%(8/10);2例无流产史,占20.0%(2/10)。相比差异有显著性(P2000 ml,其中1例产生DIC改变,行子宫切除术。15例中因宫缩乏力行子宫切除的3例,其中1例双胎、先兆子痫剖宫产术后;2例为因宫缩乏力会阴侧切分娩,产程中阴道放置米索前列醇3次,每次0.05 mg,第二产程均出现宫缩乏力。 　　3.2 并发症及教训 15例中有1例产后并发席汉综合征、1例并发DIC、1例并发羊水栓塞死亡。分析病例1例由于产时、产后失血过多,使产后患席汉综合征,影响患者今后的生活。1例并发DIC,经积极抢救患者有幸存活,分析此例,由于当时没有适时切除子宫、推迟了切除子宫的时间,造成不断地失血,产生DIC。1例为羊水栓塞,患者当时羊水Ⅲ度污染、黏稠,羊水有形成分增多,使患者死亡。另外2例产程中反复放置米索前列醇,产程延长,子宫过度扩张,引起宫缩乏力性出血。 　　3.3 子宫切除的预防及术式探讨 产科子宫切除的手术难度、并发症比非孕期明显增加,本组15例均有不同程度的失血性休克。近年来许多研究认为,子宫不仅是性激素的靶器官,同时也具有激素的受体,而激素必须同受体结合才能发挥其作用,因此保留子宫对生育期妇女尤其重要[1]。在临床工作中,一定要减少并避免宫腔操作,在人流中避免动作粗暴和过度地搔刮宫腔,以降低前置胎盘和胎盘植入的发生率。另外,合理使用缩宫素及前列腺素类药物,严格掌握适应证,减少宫缩乏力性出血,可预防因子宫出血而切除子宫。产科出血切除子宫一般首选子宫次全切除,因子宫次全切除可保留子宫血管,同时避免损伤输尿管,另外保留宫颈,即保留少部分雌激素受体,可减少术后并发症的发生[2]。对于子宫下段裂伤和阴道出血不止时行子宫全切术。本组中因前置胎盘2例、羊水栓塞1例、子宫下段破裂1例行子宫全切4例。临床资料表明,子宫切除仍是治疗产科子宫出血的一项有效的措施,也是降低产后出血致死率的一项重要手段。 　　3.4 产后出血的预防 　　3.4.1 产前预防 ①加强产前检查,做好孕前及孕期保健工作,消除孕期及分娩的紧张、恐惧情绪。了解孕妇的病史、妊娠分娩史及本次妊娠的高危因素,并及时予以纠正。对于合并凝血功能障碍、重度肝炎等不宜继续妊娠的妇女及时在早孕时终止妊娠;②积极