山东省辐射安全许可证变更申请表dc.doc

山东省辐射安全许可证变更申请表 （变更单位名称、地址、法定代表人） 编号：鲁环辐证变〔 〕 号单位名称（盖章） 电话/手机 原许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年月 日 单位名称 地 址 法定代表人 附 件辐射安全许可证正、副本 变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件 变更后的法定代表人身份证复印件 其他 省级环保部门意见 (单位盖章 经办人 单位负责人： 日期 填表说明本表一式份，格式与内容不得擅自更改。 单位盖章须盖变更后的单位公章。变更后的事项未变更的填写—”。 附件2： 山东省辐射安全许可证延续申请表 编号：鲁环辐证〔 〕 号单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联系人 电话/手机 原许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年月 日 附 件辐射安全许可证正、副本 其他 盖章 经办人 日期 市级环保部门意见 (单位盖章 经办人 日期 省级环保部门意见 (单位盖章 经办人 单位负责人： 日期 填表说明本表一式份，格式与内容不得擅自更改。 编号：鲁环辐证〔 〕 号单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联系人 电话/手机 许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年月 日 射线装置 序号 名称 型号 去向 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向 增加内容 放射源 序号 核素名称 活度(Bq) 编码 去向 射线装置 序号 名称 型号 去向 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向 附件辐射安全许可证副本 其他 辐射安全许可证副本 其他 县(市、区)级环保部门意见 (单位盖章) 经办人： 日期： 市级环保部门意见 (单位盖章) 经办人： 日期： 省级环保部门意见 (单位盖章 经办人 单位负责人： 日期 填表说明本表一式份，格式与内容不得擅自更改。未变更的填写—”。 附件4： 山东省辐射安全许可证注销申请表 编号：鲁环辐证〔 〕 号单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联系人 电话/手机 许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年月 日 射线装置 序号 名称 型号 去向 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向 附件 辐射安全许可证副本 其他 辐射安全许可证副本 其他 县(市、区)级环保部门意见 (单位盖章) 经办人： 日期： 市级环保部门意见 (单位盖章) 经办人： 日期： 省级环保部门意见 (单位盖章 经办人 单位负责人： 日期 填表说明本表一式份，格式与内容不得擅自更改。编号：鲁环辐证〔 〕 号单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联系人 电话/手机 原许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年月 日 附 件辐射安全许可证正本 辐射安全许可证本 其他 盖章 经办人 日期 市级环保部门意见 (单位盖章 经办人 日期 省级环保部门意见 (单位盖章 经办人 单位负责人： 日期 填表说明本表一式份，格式与内容不得擅自更改。 1