非ST段抬高性急性冠脉综合症——病例解读.pptVIP

NSTE-ACS(非ST段抬高急性冠脉综合症) 病例 患者女，63岁 主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天 现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院 既往史：（-） 查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音 一：最初评估 1.胸痛性质和症状相应的体格检查 2.评估冠心病的可能性 3.ECG 根据以上医疗首诊10min内就可获得检查结果，可 以将患者归为下述三个诊断之一： STEMI NSTE-ACS ACS（高度）不可能 病例 患者女，63岁 主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天 现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院 既往史：（-） 查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR 92 次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音 问病史的同时应作何检查？ 心电图 V2-6、II、III 、aVF ST段压低 ECG表现 静息12导联ECG是评估拟诊NSTE-ACS的一线工具 特征性ECG异常表现：ST段压低或一过性抬高和（或）T波变化 （如果首份 ECG正常或不能作出诊断并且患者有症状，则应当增加其他导联记录，并且将有症状时的ECG与无症状时的ECG进行比较） 病例 初始治疗方法 氧气 吸入（4-8L/min)，如果氧饱和度90% 硝酸酯类 舌下或静脉（收缩压90mmHg时需谨慎） 吗啡 如果疼痛严重，3-5mg静脉或皮下 患者入院后立即抽血并且在60min获得结果用于第二步。 血液检查应包括？ 生化、肌钙蛋白T或I、肌酐、血红蛋白、血糖和血常规 该患者：根据病史、体征、ECG，不能排除ACS 血液学检查结果 CK-MB:13.3ng/mL （0.1-4.94） CTnI: 0.98ng/mL （0-0.1） 心脏肌钙蛋白对于作出诊断和风险分层非常重要，并且可以区分NSTEMI与UA。 对心梗患者，CTn在症状发作约4h内开始升高。由于收缩器蛋白分解，CTn可抬高长达2w。 在NSTE-ACS，轻度CTn抬高通常在48-72h恢复正常水平 CTnT与CTnI没有本质区别。 血清肌红蛋白： 早期最灵敏的指标 ，但特异性差 。 骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病 ,都可导致其升高。 Myo 阳性虽不能确诊 AMI ,但可用于早期排除 AMI 诊断的重要指标 ,如 Myo 阴性 ,则基本排除心肌梗死 。 可能的非ACS原因导致的CTn升高 其他表现胸痛威胁生命的情况，例如AD或PTE，也可以导致CTn升高。 CTn升高往往见于血清肌酐水平2.5mg/dL(221umol/L)并且确诊没有ACS时 ACS疾病谱 影像检查 超声心动图检查：可发现缺血时左心室射血分数(LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。 负荷超声心动图：阴性预测值较高。 超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。 心脏磁共振显像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE·ACS均有一定的价值 临床表现 ACS的最主要症状是典型胸痛。作出NSTE-ACS是依据作出排除性诊断，即没有持续性ST段抬高。CTn进一步将其分为NSTEMI和UA。 NSTE-ACS传统上区分为几种临床表现： 长时间（20min）静息性心绞痛； 新发（初发）心绞痛； 既往稳定型心绞痛新近恶化 在80%患者可以观察到长时间的心绞痛，而在其余20%患者可以观察到初发性或进行性心绞痛 NSTE-ACS 典型临床表现：胸骨后压榨性疼痛向左上臂、颈或颚放射，可以是间歇性（典型持续数分钟）或持续性。（这些主诉可伴有其他症状：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥） 非典型表现并非少见。如：胸口痛、消化不良、刺痛、类似胸膜炎的胸痛或进行性呼吸困难。（不典型主诉更常见与老年患者（75y)、女性和糖尿病、慢性肾衰者） 根据患者病史、体征及各类结果，考虑患者为NSTE-ACS 第二步：确诊和风险评估 患者归为NSTE-ACS组后，应启动抗栓治疗： 治疗 一 抗缺血药物 β-RB：降低心率、血压和心肌收缩力以降低心肌耗氧。 硝酸盐类：扩张血管，降低前负荷 CCB：扩张血管 尼可地尔：钾离子通道开放剂，可降低稳定型心绞痛患者主要复合终点事件发生率，但尚未在ACS患者中得到验证。 二 抗血小板药物 阿司匹林 P2Y12受体抑制剂： 氯吡格雷：氯吡格雷600mg负荷剂量起效更加迅速并且抑制作用更