第十一篇 章胸膜疾病及气胸 呼吸内科学2010年新课件.pptVIP

六.支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查 【诊断与鉴别诊断】 诊断步骤: 一.确定有无胸腔积液 二.区别漏出液和渗出液 三.寻找胸腔积液的病因 诊断--确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断: 胸部CT(X线)和B超检查 诊断--区别漏出液和渗出液 如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 渗出液传统诊断标准 外观 李凡他试验：阳性 细胞数：＞500×109/L 比重： ≥ 1.018 蛋白含量： ＞ 25~30g/L *渗出液诊断（Light标准） 1.胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 2.胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 3.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3 符合以上标准之一即可诊断渗出液 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例：＞ 0.6 诊断--寻找胸腔积液的病因 漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 寻找胸水病因的主要实验室检查 胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞 内含量较高 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：癌胚抗原 (CEA)、端粒酶 胸水免疫学检查： 【治疗】 *几种常见病因所致胸腔积液的特点及治疗 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低 胸膜活检阳性率：60%~80% 抗结核治疗有效 结核性胸膜炎 治疗- 结核性胸膜炎 一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周 胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 每周抽胸水2---3次 类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎（诊断不难） 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 治疗--类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎 抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者: 胸膜手术剥离 营养支持 癌性胸水 多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效 治疗- 癌性胸腔积液 原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物， 生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等 第二节 气 胸 第二节 气 胸 定义:胸膜腔是不含空气的密闭的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。 病因及发病机制 胸腔内出现气体发生于： 1.肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合； 2.胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果； 3.胸腔内有产气的微生物。 病因及发病机制--气胸可分成 自发性、外伤性和医源性三类。 自发性气胸又可分成原发性和继发性。原发性：多见于瘦高体型的男性青壮年 继发性：肺结核、肺气肿、肺癌、 肺脓肿、尘肺等,以继发于慢阻肺及肺结核最常见，其次是特发性气胸。 常见诱因: 1、抬举重物用力过猛 2、剧烈咳嗽、屏气、大笑 3、持续正压人工呼吸加压过高 4、航空、潜水作业等 临床类型: 根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型： 闭合性（单纯性）气胸 张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸 临床表现 与基础疾病及肺功状态、气胸发生的