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人身意外伤害和健康保险 主要内容 人身意外伤害保险 健康保险概述 健康险费率的厘定 健康保险管理机构 中国健康保险市场 健康保险保费厘定的要素 给付成本 免责期、免赔额、共保比率和最高限额 利率 费用 意外安全边际 给付成本 疾病的发生频率 平均理赔金额 水平净保费（Net Level Premium)计算 水平净保费（Net Level Premium)计算 水平净保费＝未来理赔金的现值/缴费期间期初生存年金的现值 水平净保费＝1008.28/4.436=227.29 影响费率的其它因素 年龄和性别因素 职业分类 地理区域分类 美国健康保险提供机构 商业保险公司 篮十字和篮盾计划(Blue Cross / Blue Shield) 保健管理组织 篮十字和篮盾计划(Blue Cross / Blue Shield) １９２９年德州贝勒医院为１５００名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。 １９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。 受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。 蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。 后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。 现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。 保健管理组织 健康维护组织（Health?Maintenance?Organization） 优先选择提供者组织（preferred?provider?Organizations?PPOs） 定点服务计划 （Point?of?Service?POS） HMO组织模式： 雇员模式?(Staff Model)? 在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。参保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。 团体模式(Group Model)?? 参保人根据保险合同向HMO缴保费，HMO与医师团体（如医师协会）商议，确定医疗服务价格，并按一定比例将保费拨给医师团体。参保人生病时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。?? 网络模式?(Network Model)??????? 此模式的基本原理与第一种一样。区别在于HMO与多个医师团体签定协议，向不同的参保人群提供医疗保障。 直接合同模式(Direct Contract Model) 和医生直接签合同 优先选择提供者组织 PPO是一种由医生和医院组成的团体，只向特定的团体或协会提供医疗服务。PPO可以由某家特定的保险公司、一个或多个雇主或某些其他类型的组织发起。PPO成员不限于从PPO医师中选择就医；他们可以自由选择在PPO团体外就医。选择在网络内就医治疗时，保险公司会偿付90%的费用；而选择在网络外就医时，保险公司将只偿付60%的费用 。 定点服务计划 POS计划又称为HMO-PPO杂交体或开放工HMOS，它结合了两者的特点。它使用医疗服务提供者网络，或自己挑选医疗服务提供者，参保人从中选择一 名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。到自己选定的医生处看病时几乎不用再掏钱，也不用提出理赔。到别的医生处看病时需先交钱，然后找保险人申请赔 付，但自付比例较高。  为的是控制服务滥用和医疗开支 控制手段包括： 服务使用管理 为医生提供各种经济激励机制 早期发现病人 病人和病人家属教育 自我保健 医疗失误和报假帐 中国健康保险市场 医疗保健市场的缺陷 健康保险产品管理办法 中国保险市场的主要产品 医疗保健市场的缺陷 医疗保健成本和收益的衡量 信息不对称 道德风险 供应商诱导的消费 医疗产品价格高 医疗保健成本的持续增长 中国保险市场的主要产品 定额给付型 住院津贴型 费用报销型 定额给付型 一般是指保险公司按合同约定的金额在约定的情况发生时给付保险金。 给付的保险金数额额与发生这种情况给被保险人造成的损失程度无关，而只取决于保险合同中约定的金额的大小 定额给付类医疗保险的保障与其他保障方式并不冲突，不论是社会保险还是商业保险或者单位的费用报销制度。 重大疾病保险 安康重大疾病定期保险条款 （1999年6月修订） ?在本合同有效期内，本公司负下列责任： 一、被保险人于合同生效一年内，因疾病导致身故、身体高残、初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按照保险合同载明的保险金额的10%给付保险金，并无息返还保费，本合同效力终止。 二、被保险人因意外伤害或于合同生效一年后因疾病导致身故、身体高残、初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按保险合同载明的保险金额给付保险金，本