新入院医师出科考试(肝胆、腔镜外科).docVIP

肝脏疾病 病例分析题： 门静脉高压 病例 患者男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。93年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 问题: 1. 最可能的诊断？ 2. 诊断依据有哪些？ 3. 鉴别诊断 4．治疗方案 [参考答案和提示] 一、诊断及诊断依据　(一)初步诊断 　　1.上消化道出血： 　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大? 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　(二)诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 三、进一步检查　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查? 四、治疗原则　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术 对于肝硬化门静脉高压症病人肝移植手术一些公认的适应症：1.反复发生的自发性肝性脑病，病人生活质量显著下降，甚至不能生活自理。2.顽固性大量腹水、对利尿药反应不佳甚至需要反复进行腹水穿刺者。3.反复发生的严重上消化道出血。4.严重的进行性肝性骨营养不良。5.严重肝病消耗性营养不良。6.肝肺综合征、不断恶化的低氧血症、心功能受损。7.肝肾综合征，进行性少尿，氮质血症。8.严重肝性黄疸、胆红素10mg％或以上。9.慢性进行性加重的感染尤其自发性腹膜炎等。以下情况应列为肝移植相对禁忌症：　　1.肝硬化基础上进行性肝功能衰竭深度昏迷。　　2.严重脑水肿、脑疝形成、颅内压>40nnHg。　　3.PT时间延长超过10秒，活动度20％以下或 APTT>80秒或血液不凝固。　　4.24小时尿量<400ml。　　5.心、肺功能严重受损。　　6.暴发性肝炎、肝昏迷、急性黄色肝萎缩。 1. 上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护； 补充血容量、纠正休克； 止血治疗：药物、三腔二囊管、 内镜、介入、手术。 2. 自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上），腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗，加强支持治疗。 3.肝肾综合征： (1)迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素； (2)严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡； (3)输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂； (4)血管活性药物：如多巴胺、酚妥拉明、依前列醇、特利加压素等，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率； (5)透析治疗 (6)重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 备选试题： 一 名词解释 1. 门静脉高压性胃病 二 填空题 1、门静脉主干是由_____和_____组成的。 2、门静脉高压症的主要临床表现为_____、_____和_____。 3、食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查表现为：食管轮廓呈_____，曲张静脉呈_____。 三 选择题 [A型题] 1、门静脉的正常压力约在____之间。 A．0～1、2Kpa(0～13cmH2O) B．1、27~2.35Kpa（13～24cmH2O） C．2、35～2、94Kpa(24～30cmH2O) D．2、94～4、90Kpa(30～50cmH2O) 2、正常肝脏血流量每分钟约_____。 A．500ml B．800 ml C．1200 ml D．1500ml 3、三腔二囊管放置时间不宜持续超过_____。 A．1～2天 B．2～3天 C．3～5天 D．5～7天 [B型题] A．肝前型 B．肝后型 C．窦前阻