胸外科医疗质量监察与管理持续性改进.docVIP

胸外科医疗质量监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗质量检查机住院诊疗专项检查 检查反馈时间 2012-01-19 存在 主要 问题 医务人员对医疗技术管理知晓率低 医疗技术分级分类有制度，无授权 肠外营养使用过长 缺肿瘤化疗规范 改善前： 医务人员对医疗技术管理知晓率低 医疗技术分级分类有制度，无授权 肠外营养使用过长 ④ 缺肿瘤化疗规范 实施： 加大对医疗技术管理的学习任务 规范医疗技术分级分类管理里制度 规范肠外营养使用 增加化疗规范，并安排学习 预期效果与改进： 加大对医疗技术管理的学习任务 规范医疗技术分级分类管理里制度 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习 检查： 整改措施落实完善。 胸外科医疗质量监察与管理 持续性改进 项目名称 病历病案专项检查 检查反馈时间 2012-01-19 存在 主要 问题 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。 三级医师查房内容空洞 阳性辅助检查未写在病程中 住院超过30天病人，病历中无评价及分析 改善前： 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。 三级医师查房内容空洞 阳性辅助检查未写在病程中 ④住院超过30天病人，病历中无评价及分析 实施： 加强对病历质量的监督，严格执行科一级对病历书写规范的学习，规范完成病历书写，上级医师对下级医师病历认真审核。 预期效果与改进： 加强病历质量的监督，规范及贯彻病历书写规范。 检查： 整改后，病历质量有明显提高。 胸外科医疗质量监察与管理 持续性改进 项目名称 合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查 检查反馈时间 2012-01-19 存在 主要 问题 输血指征放大 缺紧急输血预案 输血记录不详细 改善前： 科室输血管理混乱，输血指征不规范，无相应管理制度。 实施： 建立健全输血制度 加强输血记录学习 严格控制输血指征 预期效果与改进： 学习输血指征及输血前后评价。 建立及学习紧急用血预案 规范输血记录 检查： 整改落实后，输血管理有了显著提高。 胸外科医疗质量监察与管理 持续性改进 项目名称 手术病人管理 检查反馈时间 2012-03- 存在 主要 问题 ①缺术前讨论（1068886） ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用（1068886） 改善前： 对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理不恰当。 实施： 组织学习《术前讨论制度》，学习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。 预期效果与改进： 加强围手术期病人管理，按照《病历书写规范》完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。 检查： 已组织学习，并按照整改措施进行整改。 胸外科医疗质量监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况 检查反馈时间 2012-03-30 存在 主要 问题 危重讨论记录过简、不规范。 交接班记录不规范，有漏交班。 改善前： 危重讨论记录过简、不规范。 交接班记录不规范，有漏交班。 实施： 组织学习《危重病人讨论制度》、《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。 预期效果与改进： 根据值班表追查漏交接记录医生及时补上；以后交接班记录及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。 检查： 已按整改意见组织学习、培训，并按整改措施进行整改。 胸外科医疗质量监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2012-04-22 存在 主要 问题 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面 改善前： 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面 实施： 根据本科室情况，结合本科室业务现实，落实规范与指南内容。 增加业务培训考试内容 加强科室医务人员对操作规范的教育工作。 预期效果与改进： 完善临床技术操作规范和临床指南 定期开展各项业务学习和考核工作 树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 检查： 对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。 胸外科医疗质量监察与管理 持续性改进 项目名称 患者的合法权益专项检查 检查反馈时间 2012-4-25 存在 主要 问题 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通内容。 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。 改善前： 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通内容。 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。 实施： 仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内容的沟通记录，被视为无效沟通。 明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案 加强对患者合法权益的内容学习工作 预期效果与改进： 早会期间，加强对保护患者合法权益的