- 1、本文档共11页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环血量锐减,机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。典型临床表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。故迅速恢复有效循环血量,去除原发病因、 ...
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环血量锐减,机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。典型临床表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。故迅速恢复有效循环血量,去除原发病因、保护细胞和器官的功能、纠正酸中毒为积极治疗休克的主要原则。常见护理问题包括:(1)组织灌注量改变;(2)气体交换受损;(3)体液不足;(4)心输出量减少;(5)潜在并发症--皮肤完整性受损。
一、组织灌注量改变
相关因素:微循环障碍
主要表现:
1烦躁不安,表情淡漠。
2血压下降,脉细弱。
3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。
4尿量减少。
护理目标
1神志清楚。
2四肢温暖、红润。
3尿量>30ml/h。
4生命体征平稳:脉搏<100次/分、血压>11/8kPa(80/60mmHg)、脉压>
3.99kPa(30mmHg)。
护理措施
1理解病人焦虑不安情绪,态度要镇静、温和,忙而不乱。
2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30度,以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。
3持续氧气吸人,一般为6-8L/min,以改善细胞缺氧,维持脏器功能。
4严密观察病情变化,设专人护理,并详细记录。主要监测项目如下:
(1)意识表情:能够反映中枢神经系统血液灌注情况,观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制,提示脑缺氧加重;若经治疗后神志清楚,示脑循环改善。
(2)皮肤色泽和肢端温度:皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况,若皮肤苍白、湿冷,提示病情较重;若皮肤出现出血点或淤斑,提示进入DIC阶段;若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。
(3)脉搏:注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱,为病情恶化的表现;若脉搏逐渐增强、脉率转为正常,提示病情好转。
(4)血压与脉压:血压下降、脉压减小,示病情严重;血压回升或血压虽低,但脉搏有力、脉压由小变大,提示病情好转。
(5)呼吸:观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则,说明病情恶化;呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下,示病情危重。
(6)尿量:能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量,测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上 ,提示休克好转。
(7)中心静脉压(CVP):它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低,CVP< 0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足;CVP>1.47kPa(15cmH2O)时,则提示心功能不全;CVP>1.96kPa(20cmH2O)时,提示有充血性心力衰竭。
(8)动脉血气:是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压(PaO2)正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg),动脉二氧化碳分压(PaCO2)正常值为5.33kPa(40mmHg)。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高,警惕ARDS的发生。
5调整输液量和输液速度:
(1)快速建立两条静脉通路,一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压;另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。
(2)注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数,用药后随时记录。
(3)根据用药目的,正确执行医嘱,合理安排输液顺序。
(4)快速输液时,应注意有无咳红色泡沫样痰,防止肺水肿和心衰的发生。
(5)准确记录24小时出入水量,以调整输入量。
6使用血管活性药物的护理:
(1)严格查对血管活性药物的名称、用法及用量,以保证用药的准确无误。
(2)均匀滴注血管活性药物,以维持血压稳定,禁忌滴速时快时慢,以至血压骤升骤降。
(3)扩血管药必须在血容量充足的前提下应用,以防血压骤降。
(4)若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少,不可再使用血管收缩剂来升压,以防引起急性肾功能衰竭。
(5)严防血管收缩剂外渗致组织坏死。
7注意保暖,如盖被、垫低温电热毯,但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张,加重休克。
重点评价:
1神志是否改善。
2血压、脉搏、脉压是否正常。
3四肢温度、皮肤色泽是否改善。
二、气体交换受损
相关因素
1微循环障碍,肺泡与微血管之间气体交换减少。
2疼痛。
3痰液粘稠。
4焦虑。
主要表现
1呼吸困难。
2血气分析值异常:PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。
3呼吸模式改变:浅快呼吸。
4紫绀。
护理目标
1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。
2病人双肺听诊
您可能关注的文档
- 新户镇小学教师教学常规检查记录1(最新整理).doc
- 新入院医师出科考试(肝胆、腔镜外科).doc
- 新生儿高胆红素血症的病因调查及相关基因的研究(可编辑).doc
- 新病理学参考 答案.doc
- 新型自膨式颅内支架Enterprise在西 藏高原治疗宽颈破裂颅内动脉瘤中的应用.doc
- 性激素六项检查是生殖科常规基础检查.doc
- 新手速成:Nuendo与Cubase电脑音乐制作从入门到精通(图解视频版).doc
- 胸外科护理惯例2[精品].doc
- 胸外科疾病诊疗规范.doc
- 胸外科临床的营养支持-肠内营养的理论与实践(可编辑).doc
- 班级元旦晚会策划书 班级元旦晚会策划书4篇.doc
- 班会会议记录格式及 班会会议记录(实用【7篇】.doc
- 认真学习《中国共产党纪律处分条例》PPT党的六大纪律课件.pptx
- 党纪学习教育PPT新修订的《中国共产党纪律处分条例》解读课件.pptx
- 关于严明党的纪律和规矩的重要论述PPT课件.pptx
- 2024年国九条PPT关于加强监管防范风险推动资本市场高质量发展的若干意见课件.pptx
- 2024干部一定要知敬畏存戒惧守底线PPT相关重要论述课件.pptx
- 推动经济实现质的有效提升和量的合理增长PPT学习教育课件.pptx
- 2024坚持“四步联动”做实党员教育工作PPT新时代党员教育工作课件.pptx
- 权威解读《关于加强社区工作者队伍建设的意见》PPT课件.pptx
文档评论(0)