一般腹股沟斜疝修复术图解.docVIP

【图解】一般腹股沟斜疝修复术 图1　腹股沟斜疝的解剖改变 图2　修复腹膜及腹横筋膜的手术途径 3-1　切口 3-2　切开浅筋膜浅层和深层 3-3　分离浅筋膜深层下结缔组织 3-4　切开腹外斜肌腱膜 3-5　向两侧分离 3-6　拉开腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌 3-7　寻找并切开疝囊 3-8　分离疝囊至内环处，辨清周围重要组织 3-9　疝囊小的，可高位缝扎切断 3-10　疝囊大的，可高位荷包缝合，切除多余的上半段囊壁 3-11　修复内环、腹横筋膜 3-12　将联合肌腱缝于腹股沟韧带上 3-13　将腹外斜肌腱膜重叠缝合 图3　精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson） 4-1　缝合内环处腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上 4-2　精索移位至腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜 图4　精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini） 5-1　耻骨韧带和腹股沟韧带的关系 5-2　修复内环处的腹横筋膜缺损后，切开腹直肌前鞘，减少缝合张力 5-3　将联合肌腱缝于耻骨韧带上 图5　改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（McVay） 6-1　拉开精索间断缝合腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上 6-2　重叠缝合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下层 图6　精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted） 7-1　向耻骨结节方向剪开腹横筋膜（注意腹壁下动脉及腹膜外脂肪组织） 7-2　从下向上逆行交叉连续缝合腹横筋膜 7-3　再由上向下将上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续缝合 7-4　将联合肌腱与腹横肌腱缝合到腹股沟韧带上 7-5　精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合该腱膜 图7　腹横筋膜修复术 图8　睾丸的供应血管 [手术原则] 1.充分显露　切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。 2.高位结扎疝囊　在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。 3.仔细止血　沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。 4.加强腹壁　主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。 根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索[图1]。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种：一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。临床上常使用两种方法[图2]。 [手术方法的选择] 修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表26-1： 表26-1　腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点 病人情况 婴幼儿先天性斜疝 儿童、青少年小型斜疝，腹肌无明显缺损 成人斜疝，腹股沟管后壁无缺损 成人斜疝，腹壁轻度薄弱 老年人斜疝，复发性疝，腹壁重度薄弱 巨大斜疝，腹壁重度薄弱 手术方法和操作特点 经腹腔疝囊高位离断术 经腹股沟疝囊高位结扎术 精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位，仅联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁 精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini)：精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间，再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管后壁 改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay)：与上法相同，但联合肌腱缝于耻骨韧带上 精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，联合肌腱缝于腹股沟韧带上，腹外斜肌腱膜重叠缝合 除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题： 1成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。 2成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。 3小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可以自愈，约有60%至2岁时自愈。因此，直径在2cm以内的较小疝囊，均适于在1～2岁以后施行