01医院感染控制程序.doc

医院感染控制程序 1. 目的 有效的预防和控制医院感染，提高医疗质量。 2. 范围 适用于与医疗有关的所有科室。 职责： 3.1有分管主任负责医院感染管理小组的活动以及相关设备的配置，协调和解决医院感染存在的问题。 3.2医院感染管理小组负责制定全员控制感染规划，由质控部对医院感染管理情况进行监测与控制，及时发现问题提出对策，并负责全院的医院感染知识培训及岗前培训。 3.3各系统（部门）相关人员认真履行《医院感染管理职责》，按《医院感染管理办法》的有关规定实施。 4.程序 组织管理 常规工作 工作反馈 医院感染管理小组 领导协调、工作 召集会议 (分管主任任组长) 质控部 组织实施 监控情况 (二级监管) 病房 团队 医技 支持 管理 具体落实 整改 (一级监管) 4.1组织管理 4.1.1成立医院感染管理领导小组，由分管主任任组长，并建立健全相关规章制度、制定计划，按《医院感染管理制度》实施医院感染管理监控。 4.1.2质控部按职责全面组织医院感染管理工作的实施，对各系统的实施监控情况以书面形式进行反馈。 4.1.3各系统（部门）负责人按职责负责本系统（部门）医院感染管理工作的落实,并实施一级监管。 4.2常规工作 4.2.1医院感染管理小组在分管主任领导下开展工作，建立会议制度，协调和解决医院感染管理方面的重大事项，审定医院感染管理有关制度。 4.2.2质控部拟订医院感染管理有关制度，负责医院感染管理日常及协调工作，按照《医院感染知识培训要求》负责医院感染控制工作的指导、培训，按照《医院感染的监测标准》、《医院感染的控制标准》、《重点部门医院感染管理标准》、《医院废弃物管理规定》、《消毒技术规范》、《上海市医院消毒灭菌实用手册》、《医院感染诊断标准》、《抗菌药物临床应用指导》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《突发公共卫生事件应急预案》等相关要求做好监测与督查。 4.2.3各系统（部门）负责人对本系统（部门）医院感染管理日常工作按照相关文件实施一级管理,督促各级各类人员做好《职业安全防护》工作。 4.2.4各级各类相关人员按照相关文件要求做好医院感染控制工作. 4.3工作反馈 4.3.1各系统（部门）负责人对本系统（部门）医院感染管理日常工作一级管理情况记录在综合考核表单上,并按要求及时反馈。 4.3.2质控部对各系统的实施监控情况以书面形式在医院感染管理小组会议上进行反馈。重大事件及时反馈,并按不合格程序进行二级考核。 4.3.3定期召开医院感染管理会议,解决、协调工作中存在的问题，遇重大事件及时召开会议。 4.4记录 4.4.1各类人员按要求对医院感染管理日常工作分别记录在《消毒液测试记录》、《紫外线消毒记录表》、《消毒工作执行记录表》、《医疗废弃物处置记录》、《终末消毒记录》、《医院感染病例监测记录》、《一次性医疗用品质量验收登记表》、《污水处理记录表》等表单上。 4.4.2各系统（部门）负责人对本系统（部门）医院感染管理日常工作进行一级管理，并记录在《个人综合考核表(一级)》、《科组综合考核表》上。 4.4.3质控部对医院感染管理培训、监测、督查等情况分别做好会议记录，《医院感染管理知识培训汇总表》、《培训记录表》、《消毒灭菌效果、环境卫生监测记录表》、《紫外线强度测定记录表》、《医院感染管理检查记录表》《监测结果反馈记录表》、《职业暴露伤害登记表》、《发生职业暴露后的原因分析及改进措施表》、《接种记录表》等表单上。 5相关文件 5.1 《医院感染管理职责》 ZY/C7.5.4/X/1(B)0 5.2 《医院感染管理办法》 ZY/C7.5.4/W/06(1) 5.3 《医院感染管理制度》 ZY/C7.5.4/X/2(B)0 5.4 《医院感染知识培训要求》 ZY/C7.5.4/X/3(B)0 5.5 《医院感染监测标准》 ZY/C7.5.4/X/4(B)0 5.6 《医院感染控制标准》 ZY/C7.5.4/X/5(B)0 5.7 《重点部门医院感染管理标准》 ZY/C7.5.4/X/6(B)0 5.8 《医院废弃物管理规定》 ZY/C7.5.4/X/7(B)0 5.9 《消毒技术规范》 ZY/C7.5.4/W/03(2) 5.10《贵阳市医院消毒灭菌实用手册》 ZY/C7.5.4/W/03(3) 5.11《医院感染诊断标准》 ZY/C7.5.4/W/01(4) 5.12《抗菌药物临床应用指导》 ZY/C7.5.4/W/04(5) 5.13《医