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两种方法治疗脑室铸型出血临床观察 　　脑室出血(IVH)虽发生率低，但临床表现重，预后差，死亡率高达80%以上，治疗比较棘手。我们2000～2003年收治68例脑室铸型出血患者，采用两种不同手术方式治疗，取得良好效果，现报告如下。 　　 　　临床资料 　　 　　68例患者入院后随机分为两组。A组共37例，男25例，女12例，年龄15～76岁。B组共31例，男22例，女9例，年龄14～73岁。 　　入院时均经头颅CT检查证实， 病后经MRI/MRA或DSA检查，并结合病史明确出血原因。A组：高血压性脑出血26例，脑血管畸形2例，原发性脑室内出血4例，烟雾病1例，原因不明4例。B组：高血压性脑出血22例，脑血管畸形1例，原发性脑室内出血3例，烟雾病2例，原因不明3例。 　　脑室出血按Graeb 评分： A组8～10分18例，11～12分19例；B组8～10分13例，11～12分18例。 　　方法A组采用单纯侧脑室外引流术。选择常规的额角侧脑室穿刺点，且先穿刺出血量多的一侧侧脑室。穿刺成功后，应用生理盐水尽量冲洗，首次引流量一般为出血量的1/2～1/3为宜。B组：采用微创开颅直视下血肿清除术。先选取出血多的一侧侧脑室，于前额中线旁2.5cm，眉弓上9cm做一个小皮瓣，颅骨钻洞一枚，铣下一个直径约3cm的骨窗，切开硬膜，显微镜下沿额叶脑沟分开皮层或做一个小造瘘口。进入脑室，清除积血和并血，再放置引流管。另一侧侧脑室如血肿量＞30ml，则在对侧仍采用此方法清除血肿；如另一侧侧脑室血肿量＜30ml，则行侧脑室外引流。 　　对后颅窝出血造成的脑室铸型出血，只要后颅窝血肿＞10ml，则加做后颅窝开颅血肿清除术。 　　两组病人引流管位置应与额角水平。所有病人均于术后12～24小时复查头颅CT，了解引流管位置、血量等。如无继续出血征象，再通过引流管注入尿激酶2万U＋生理盐水5 ml＋地塞米松5mg，夹闭4小时后开放引流。以后随引流量及脑脊液含血量的多少渐渐抬高引流管高度至高出额角12～15cm。如有继续出血征象，可通过引流管给予去甲肾上腺素16mg＋生理盐水100～200ml冲洗。 　　所有病人均给予常规脱水、脑保护剂、尼莫地平、抗生素以及对症支持治疗，并常规腰穿。 　　拔管指征外引流脑脊液色清，检验未见异常，CT复查脑室内血肿清除、脑室系统通畅，夹管24小时临床症状无恶化。腰穿压力＜15mmHg。 　　疗效评定3个月后按GOS标准进行。 应用检验、秩和检验、方差检验进行统计学分析。 　　 　　结果两组患者在年龄、性别、脑室出血原因、原发出血部位、脑室出血量以及发病至接受治疗的时间等方面差异无显著性。两组GOS评分结果见表。 　　脑室内血肿清除时间 外引流组4～8天，平均6.5天；微创组0～5天，平均3.6天；组之间比较 ＜0.05，具统计学意义。 　　并发症两组中各有1例脑室感染，经治疗痊愈。外引流组1例不能拔管而行脑室腹腔分流术。 　　 　　讨 论 　　 　　有学者认为脑室内大量出血和形成梗阻性脑积水是造成IVH高死亡率的决定性因素 ；也有人认为脑室出血后阻塞脑室系统诱发颅内压增高，尤其是第Ⅲ、Ⅳ脑室积血铸型和脑室扩大使得脑干等重要结构受压和破坏，而出血本身及其分解产物也对脑干、下丘脑有直接损害作用，从而诱发脑疝、高热、呼吸衰竭、应激性溃疡等；同时血性脑脊液在蛛网膜下腔长时间滞留产生脑血管痉挛等产生继发性损害后果。如何有效解决脑室内大量出血造成的脑压迫和早期彻底通畅引流血性脑脊液，是避免其危害、降低IVH高死亡率的重要因素。 　　我们发现，对于脑室外引流，无论是单侧还是双侧，虽然在脑室外建立了脑脊液循环旁路，再配以尿激酶灌洗，能充分溶解血凝块，迅速将血性脑脊液引流至体外，加快了脑室内积血的清除，疏通了脑脊液循环通路，预防并减轻脑血管痉挛。但是外引流时间长，容易出现引流不畅或引流管堵塞导致外引流失败，且不能迅速解除丘脑下部、脑干等部位的压迫；并且手术后由于患者仰卧，这样对于第Ⅲ、Ⅳ脑室积血铸型、侧脑室低位及流注于蛛网膜下腔的血性成份不能充分引流。而尽早清除第Ⅲ、Ⅳ脑室内积血是影响治疗和预后的关键，这是由于第Ⅲ、Ⅳ脑室血肿清除延迟可造成脑室及脑干不可逆的机械损伤和缺血软化。一次性穿刺成功，还有赖于脑室须有扩张，否则反复穿刺易加重脑损伤或造成穿刺部位出血。对于怀疑脑血管畸形出血者更有加重出血之虞。而应用微创开颅方法，虽手术时间较单纯脑室外引流术稍长，但能迅速清除脑室内的血块，使侧脑室和第Ⅲ、Ⅳ脑室内压力迅速恢复正常，从而终止病情进一步恶化；又依靠其良好的照明，可直视下止血并能处理出血病变，尤其适用于局限于一侧侧脑室内出血者。由于是在直视下微创手术，即使是脑室内出血不伴脑室扩张者，也不会增加脑的损伤。