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中毒型菌痢诊断与治疗 　　[中图分类号]R595.71[文献标识码]C[文章编号]1672-4208(2008)02-0018-02 　　由痢疾杆菌引起的肠道传染病称细菌性痢疾（bacillary dysentery），简称菌痢。凡急性菌痢，有严重全身中毒症状，并伴有呼吸循环衰竭者，称之为急性菌痢中毒型或称中毒型菌痢（fulminant dysentery）。本型菌痢发病急，变化快，病情重，如不及时抢救，有较高死亡率。我院采用以山莨菪碱（654-2）为主的综合治疗，病死率可降至1%以下。 　　 　　1 流行病学 　　 　　发病高峰季节与急性菌痢一致，为七、八、九月。年龄以2～7岁多见，1岁以下罕见。无明显性别差异，但60岁以上毒痢患者，女性多于男性。其余流行病特点同急性菌痢。 　　 　　2 临床表现 　　 　　中毒症状多发生于病程前24 h。中毒症状重而消化道症状轻。除急性菌痢表现外，突出症状有高热，体温40 ℃以上，偶见体温不升。面色灰白或紫绀，精神??靡、嗜睡、躁动、谵妄、昏迷。根据微循环障碍突出的部位不同而分为四型①脑型：以脑微循环障碍为主，占毒痢的大部分。多见于1～7岁儿童，14岁以上罕见。早期表现为头痛、呕吐、全身肌张力增强，肢体发紧，阵阵抽动乃至惊厥，血压升高，呼吸节律不整、暂停，严重时双吸气、抽泣样呼吸。极少有瞳孔或眼底改变。②休克型：以全身内脏微循环障碍为主。多见于15岁以上成人，可见四肢凉，表情淡漠但神志清楚，血压低，脉压差小，心率快，尿少，成人尿量少于25～30 ml/h，儿童、婴儿分别小于20 ml/h及10 ml/h。少数表现为高排低阻型休克，面色正常，四肢末稍暖，尿量少或正常。呼吸急促为本型突出症状。本型常发生于原有肝硬化等慢性消耗性疾病者，预后差。③肺型：以肺微循环障碍为主。又称休克肺、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。发生率低，病死率高。常发生于病程第16～24 h、继脑型或休克型之后的恢复阶段出现，但也可在病初闪电般出现。表现为急性进行性吸气性呼吸困难，一般吸氧不能缓解的低氧血症。症状重而体征轻，晚期肺部有干湿?音。④混合型：具有上述两型或两型以上临床表现者。 　　并发症：常见并发脱水，酸中毒，电解质紊乱，有时可见高血糖，心律失常，中毒性心肌炎，心肌梗死。偶见类白血病反应，败血症，弥散性血管内凝血（DIC），腹膜炎，痢疾样肝炎等。 　　 　　3 实验室检查 　　 　　3.1 血像 末梢白细胞总数及中性粒细胞轻中度升高。 　　3.2 粪便常规 肉眼观察大便性状为脓血便、脓样便、粘液便、粘液血便、血便等。显微镜检查见有大量红细胞、白细胞、吞噬细胞。 　　3.3 粪便细菌检查 培养法，PCR法，增菌乳胶凝集法、荧光抗体染色法等。查大便志贺菌阳性。 　　3.4 血生化检查 血pH值下降，二氧化碳结合力下降，血钾、钠、钙、镁下降。血糖升高，血胰岛素、C肽、皮质醇升高，其升高程度与病情危重程度一致，常可提示预后。死亡病例出现儿茶酚胺极度升高、必要时查心肌酶谱，做有关DIC检查。 　　3.5 血气分析 疑为肺型者，必须作血气动态观察。早期表现为氧分压低，二氧化碳分压也低，pH值高。晚期二氧化碳分压高，pH值低。 　　3.6 心电图检查 可有心律失常，心率快，P-R间期延长，ST-T下降。老年病人必须常规查心电图，有时可发现症状不明显的心肌梗死并发症。 　　3.7 肺部X线检查 肺型毒痢的肺透明度降低，有网状影或点片状影。晚期呈现“白肺”。 　　3.8 微循环检查 甲襞及球结膜微循环检查，见管袢数减少，血流速度慢，红细胞聚集。 　　 　　4 诊断步骤 　　 　　根据流行病及临床资料，可初步诊断为感染性腹泻。大便痢疾菌培养阳性或其他方法检查细菌阳性，即可确诊为菌痢。凡急性菌痢，有严重全身中毒症状，并伴有下列表现之一者，即可诊断为中毒型菌痢：①呼吸衰竭（脑型）；②循环衰竭（休克型）；③呼吸窘迫综合征（肺型）。 　　 　　5 鉴别诊断 　　 　　5.1 高热惊厥 单纯高热致惊厥，临床比较常见，需与中毒型菌痢脑型鉴别。高热惊厥多发生于6月龄至3岁儿童，3岁以上较少，9岁以上罕见。有高热惊厥史，在一次热病中，仅发作一次，连续二次以上者少。多发生于发热前12 h，发作时体温39℃以上，惊厥后数分钟神态恢复清楚，面色正常，四肢放松。 　　5.2 乙型脑炎 起病较毒痢缓和，很少在24 h内达高峰。除神志精神改变外，还伴有颈硬、喷射状呕吐等脑膜炎表现，经流动灌肠取大便，查大便常规正常。 　　5.3 脱水休克 脱水所致的低血容量休克和毒痢休克型不一样，前者休克出现较晚，常发生于病程24 h后，休克前有严重吐泻症状，脱水表现严重而中毒状较轻，如有明显口渴、尿少、皮肤弹性