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中老年患者高位动静脉内瘘穿刺技巧及护理 　　【摘要】目的 总结血液透析中老年患者高位动静脉内瘘的使用方法及护理经验，延长患者动静脉内瘘的使用寿命。方法 血液透析中老年患者高位动静脉内瘘的使用方法及护理经验进行回顾性分析与总结。结果:正确掌握新瘘使用时间，掌握穿刺方法和拔针后处理，及患者自我护理，预防内瘘阻塞，确保透析的正常进行。结论 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，只有正确使用及加强对内瘘的护理，延长内瘘的寿命，是长期血液透析的重要保障。 　　【关键词】中老年患者 高位动静脉内瘘 穿刺护理 　　中图分类号：R472.9文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-202-02 　　2010年1月-2011年7月,我院有6例多次前臂内瘘失败或血管条件差的尿毒症维持性血液透析中老年患者选择上臂肱动脉―头静脉或肱动脉―正中静脉或肱动脉―贵要静脉建立动静脉内瘘，使用时间12-19个月，平均16.5个月。目前5例仍在使用，1例因经济原因放弃治疗。现将中老年人高位动静脉内瘘穿刺的技巧及护理报如下： 　　1临床资料 　　本组6例,男1例,女5例;年龄44-73岁，平均59.5岁。原发病慢性肾小球肾炎2例,高血压肾小动脉硬化症3例。透析时间15―72个月,平均36.5个月。建立内瘘的原因:原先常规使用的动静脉内瘘堵塞，并经1-3次在前臂远端重建了内瘘术失败(3例)，条件差，在前臂作了标准动静脉内瘘术未成功者（3例）。 　　2高位动静脉内瘘血管特点 　　高位动静脉内瘘受手术部位的限制,患者的动静脉内瘘长度较短,使操作范围受限。③高位动静脉内瘘的特殊性使穿刺难度增大,血管的脆性增加[1]。血管扩张效果不如前臂动静脉内瘘血管。④老年女性患者上臂脂肪组织较多且肌肉松弛，血管位置较深,血管易滚动，穿刺困难。,容易发生出血及皮下血肿。⑤上臂动静脉内瘘内侧进行穿刺时,此处的神经末梢丰富、痛觉灵敏[2]。⑥患者衣服的袖子太紧,使上臂暴露范围不充分,影响穿刺的评估。 　　3穿刺的技巧 　　3.1穿刺前准备 　　3.1.1护士要具备良好的素质对于新内瘘的首几次穿刺, 须有技术、有良好心理素质的护士操作（固定两个护士），一是保证穿刺成功率，二是增强了???者的信心。消除其恐惧心理,保证医患之间的密切配合,是操作成功的关键。 　　3.1.2做好宣教告知高位动静脉内瘘的护理要点,可将内瘘侧上肢的袖子用拉链连接(可以脱卸整个袖子),或者在衣服的袖子内侧从腋下到袖口之间做一拉链,既保暖又便于护理操作。 　　3.1.3评估瘘管由于上臂动静脉内瘘手术创伤大、难度高,因此成熟期较前臂动静脉内瘘时间长,一般要4―6周左右。穿刺前一定要通过望、触、听诊充分评估瘘管条件,一般上臂动静脉内瘘的血管不是很明显,且大多震颤比较弥散,主要是靠感觉触摸内瘘震颤的走行方向来判断血管的走向,必要时用压脉带轻扎来探明血管走向。 　　3.1.4选用合适的穿刺针一般选用16号内瘘穿刺针。穿刺前安置好患者的体位,在上臂内侧的血管要外展上肢20―30°。以便于穿刺。 　　3.2穿刺时护理 　　3.2.1严格无菌操作 　　3.2.2选择正确的穿刺点应将动脉穿刺点选择在吻合口5cm以上,静脉穿刺于下肢静脉(亦可穿刺于对侧肢体,但这限制了患者的活动)。根据内瘘血管的条件,动脉穿刺点应尽量远离吻合口, 动脉穿刺针应逆血流方向穿刺。刚开始穿刺宜采用用钮扣法穿刺，力争一次穿刺成功。等待内瘘条件进一步成熟,如果条件可以,动脉穿刺点往下移。条件许可，动静脉穿刺在同一肢体，静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8～10cm，向心方向穿刺，保证静脉回流通畅。若距离太近，可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要更换部位，不可在同一穿刺点反复穿刺，若采用固定点穿刺[3]使此处血管壁多次受损，弹性减弱，变硬，形成瘢痕，轻者引起渗血，重者可引起内瘘血管闭塞。 　　3.2.3不同血管的穿刺方法 　　①穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤。②在上臂桡侧的内瘘血管较浅，先判断清楚血管走向, 左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧皮肤，使其固定。左手示指、中指感觉血管搏动的同时,右手持穿刺针与血管纵向成30°方向进针。因老年人皮下脂肪少,进针斜面不可过大,看见回血后再平行进针0.5cm左右即可固定穿刺针柄。③在上臂内侧的内瘘血管位置较深，因老年人肌肉松弛，血管易滑动，为保证穿刺成功率，我科采取另一护士协助，在穿刺者对面用拇食指将穿刺侧肌肉向外上推，使内瘘血管显露、固定，同时穿刺处皮肤也绷紧了,穿刺者左手食指感觉血管搏动，右手持针,针尖与皮肤呈40°~45°进针，针头斜面已进入血管有突破感再平行进针少许。先用一手固定针，针蝶翼上贴上胶布并固定在一侧皮肤,让协助者慢慢放松皮肤后，