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病历书写规范（最新版) 神火集团总医院 2018.5.10 第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ●病案----从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从法律角度称“法律文书” ●第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书写病历语法语句的核心要求。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 ①涉及法律、实效、习惯。 ② 3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01 四个概念 家属 ▲近亲属 ▲ 远亲属 近亲属 ■ 父母 ■ 夫妻 ■ 子女 监护人 ◆父母 ◆夫妻 ◆子女 ◆领养人 代理人 ●法定 ●委托 ●指定 关系人 其他亲属 同事 朋友 门诊记录格式 年 月 日 时 医院名称： 科别： 主诉： 现病史： 既往史： 查体： 初步诊断： 治疗意见： 医师签字： 住院病历（俗称大病历、实习生书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 主 诉： 现病史： 呼吸系统： 循环系统： 血液系统： 消化系统： 泌生系统： 分泌系统： 淋巴系统： 神经系统： 运动系统： 既往史： 个人史： 月经史： 生育史： 家族史： 体格检查 辅助检查： 病历摘要 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 实习医师： 入院记录（取得执业医师书写）
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