剖宫产切口瘢痕妊娠早期诊断及超声引导介入治疗.docVIP

剖宫产切口瘢痕妊娠早期诊断及超声引导介入治疗 　　子宫下段剖宫产术后切口瘢痕处妊娠(CSP)又称为切口部妊娠，是罕见的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的上升，其发生率不断增加［1］。由于胚胎着床在前次子宫下段剖宫产瘢痕处，如果没有及时发现和处理，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，容易发生难以控制的大出血，甚至子宫破裂，危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命，丧失生育功能。但若早期诊断、处理及时，则能有效减少并发症的发生。因此，早期诊断、及时治疗至关重要。现将我院近期收治的38例CSP患者的临床资料及超声引导介入治疗结果报告如下。? 　　1 资料与方法? 　　1.1 一般资料 2006年7月至2010年10月我院共收治CSP患者 　　38例，年龄22～46岁，平均(31.2±5.2)岁。所有患者的剖宫产术式均为子宫下段横切口，施行剖宫产术后发生CSP的时间是10月至11年，平均5.3年；孕次2～5次，有两次剖宫产史8例。? 　　1.2 临床表现 38例患者中35例有停经史，至就诊时停经时间 　　35～78 d，平均(47.1±13.2)d。25例患者出现阴道流血，占总数的65.8%，多为少量阴道流血(少于经量)，2例出现大量阴道流血。11例出现轻微下腹胀痛，占总数的28.9%。? 　　1.3 治疗情况 38例患者中32例入院后即行子宫动脉栓塞术 　　(UAE)，而后在超声监护下刮宫，6例为先接受药流或化疗，失败后行子宫动脉栓塞术并在超声监护下刮宫。? 　　2 结果? 　　2.1 辅助检查与诊断? 　　2.1.1 血β?HCG水平 38例患者均有血β?HCG升高，血β?HCG 　　值1623～12305U/L,与正常妊娠相当，与相对应的妊娠周数基本符合。? 　　2.1.2 超声检查 所有患者治疗前均行超声检查，超声明确诊断 　　32例，诊断率 84.2%，误诊6例，误诊为早孕、先兆流产、稽留流产及妊娠滋养细胞肿瘤。本组38例CSP患者，根据其超声表现分为三类。①瘢痕处肌层内孕囊型(13例)：孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向宫腔，孕囊附着处肌层缺如或者变薄(厚度0.1~0.7 cm),CDFI于孕囊周围未测及血流信号或可测及血流信号。②瘢痕处及宫腔内孕囊型(9例)；孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，下方伸入或者附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄(??度0.2~0.6 cm)。③包块型(16例)：主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄(厚度0.1~0.5 cm)包块周边可测及动脉血流信号。? 　　2.1.3 病理检查 38例患者清宫术后组织行病理检查，结果为早期胎盘组织或平滑肌组织伴胎盘床反应。? 　　2.2 治疗结果 经治疗后随访血β?HCG均下降明显，出院后门诊随访血β?HCG降至正常范围，超声随访子宫附件回声正常。? 　　3 讨论? 　　剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往 　　子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，此病至今病因不明，多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，由于术后子宫切口愈合不良，形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此着床［2］。? 　　CSP的病史特点无特异性，主要为子宫下段剖宫产史、停经史、 　　血β?HCG升高、有或无无痛性不规则阴道流血等。目前超声检查是诊断CSP首选且最主要的方法，超声检查的普及和发展提高了CSP的早期检出率，有文章报道阴道超声检查的敏感度达86.4%［3］。Jurkovic等认为超声检查是诊断CSP的金标准。本资料中，治疗前所有患者均经超声检查，超声诊断率为84.2%，与文献报道相符。以往的文献中CSP的典型超声表现为：宫腔内及宫颈管内无孕囊，孕囊位于子宫峡部前壁，膀胱与孕囊之间子宫肌壁薄弱。本研究中的瘢痕处肌层内孕囊型与这种经典的CSP表述相同，是超声较容易诊断的。但是根据本研究的经验，瘢痕处及宫腔内孕囊型与包块型的超声表现不典型，应更加引起重视。包块型CSP通常是前两种CSP清宫不全或不全流产后形成的，残留的妊娠如继续生长，与周围的血凝块形成混合回声的超声表现，病灶处还常形成动静脉瘘，CDFI常于包块处测及高速低阻的血流频谱［4］。如果对于此类CSP无充分认识。是比较容易误诊的，如未加干预，同样会导致大出血或子宫破裂的恶性结局。因此，临床医生和超声医师均应对此种类型的CSP足够重视，使患者得到及时恰当的处理。? 　　CSP的治疗关键是早诊断，早处理，一经确诊需立即住院治疗。治疗目的是杀灭胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能。由于CSP临床少见，目前尚无统一的治疗方案，治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、UAE及联合治疗等，其中UA