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医疗保险制度中费用控制对医疗质量影响探讨 　　【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0415－01 　　 长期以来，我国医疗服务的付费基本上实行的是单一的按服务项目付费制度。这是一种后付制方法，是简单的根据服务量来确定费用支付，容易促使医疗服务提供方为得到较多的经济补偿而提供过度的医疗服务，导致医疗费用急剧上升;同时，由于服务量决定经济利益，容易促使医疗机构扩张型的发展，导致医疗卫生资源配置的不合理，造成更大的资源浪费。此外，医疗费用急剧上升，社会各方不堪重负，必然影响医疗质量，因此为了更好地提高服务质量，必须控制医疗费用。关于医疗费用给付(给医院)的办法。目前的试点方案采用的是按单元服务定额付费，即按住院人次定额付费。这种方法在宏观上(服务总量)激励医院通过多提供有效的单元服务来增加收入，在微观上(单元服务)促使医院通过限制不必要的检查和不合理用药来“节支受益”。它操作简单，对医院有较强的制约性，可以明显降低医疗费用。但是，这种方法也存在明显的弊端:医疗活动是一个非常复杂的过程，具有显著的特异性，不同病种之间或同一病种的不同病人之间差异很大，医疗费用差距也很大，简单地取平均数是不符合医疗规律的。在这种政策导向下，会诱发不规范医疗行为，如医院对收治那些医疗费用大大超过定额的病人缺乏积极性，会出现推适病人，将重病人转院，让病人重复就诊，重复住院等现象，结果增加了医患矛盾，医院的技术水平提高也会受到限制。费用控制主要包括以下几个方面: 　　 一 减少医疗服务的过度利用和诱导需求。提出不必要卫生服务的概念，认为不必要服务是指那些不能给病人带来益处的卫生服务。此后，多位学者对不必要卫生服务进行了跟踪调查，分析提出了不必要医疗服务存在于药品、检查、治疗、护理、超时住院等各方面，不必要医疗费用支出平均占到总费费用支出的19%左右。 　　 二 支付方式上采用病种结算等多种方式，鼓励实行总额预算的预付制。 　　1 按病种分类诊断进行医疗费用的偿付是国际上较科学的一种费用结算方法，在我国职工医疗保险体制改??中，应作为一种较为合理的方法进行探索和试行。 　　2 对医院实行单病种最高限价的方案进行了成本一效果分析，提出这一方法在实施过程中将经济指标与医院科室、个人奖金挂钩，加决床位周转缩短平均住院日，加强全面质量管理提高工作效率是控制医疗费用有效的措施，但单病种医疗费用的合理定价是一项复杂的系统工程，必须经过大量的调查研究才能确定，应该及时引入临床路径。 　　3 按时间序列进行住院费用预测对确定合理的单病种定价有指导意义。 　　职工医疗保险制度中医疗费用的支付方式可根据不同的情况采取不同的方式，如对诊断明确、外科住院病人可采取按病种付费方式，对诊断不明确、内科病人或需长期住院的精神病人可采取平均床日和平均住院日定额的方式付费。 　　 三 引进竞争机制，由参保者选择医院;加强预防保健工作，合理配置卫生资源。在医疗保险制度改革中，由参保者选择医院，医疗保险机构定期审查，与执行医保任务的医院签订合同是促进医院改革的重要手段，有利于卫生资源的合理化配置。 　　1 一些慢性病人住院治疗费用过高，家庭医疗保健应作为最主要的治疗手段，对慢性病的早期预防和改变生活习惯是降低医疗费用的根本途径。 　　2 卫生投入存在明显的投资偏向，公共卫生服务经费投入较少，认为应加强对成本效益好的预防保健和健康教育的投入，降低医疗费用的增长幅度。 　　3 还提出大力开展社区医疗服务，解决慢性病人长期治疗问题，从而大量节约医疗费用。 　　 四 积极开展医药卫生体制改革，建立合理的医院收入补偿机制，加强药品流通管理是防止医疗费用上涨和转移的重要举措。 　　1 实行医疗保险制度改革后，提高医院高技术劳务收入在医疗总费用中的比例，完善医疗补偿机制是防止医疗费用上涨的一个好办法。 　　2 通过对卫生部综合医院门诊住院费用结构进行比较分析后，发现医院药品费呈下降趋势、检查费呈上升趋势，但由于药品流通渠道混乱，医院为控制医疗费用增长，自费药品使用过多，出现了医疗费用转移的现象。要控制医疗费用增长过快，在实施医疗保险制度改革的同时，必须同时积极开展医药体制改革，控制和降低药品的批发利润，减少流通层次并实行药品专营制度。 　　 总之医疗质量是医院的生命，是医院全部活动的综合反映。影响医疗质量的因素很多，医院只有建立了完善、有效的质量体系，对各种影响因素加以有效控制，及时采取纠正和预防措施，才能防患于未然，真正减少或消除医疗缺陷的发生，为社会和病人提供优质、高效、低耗的医疗服务 　　参考文献? 　　［1］ 孙强等，两病种病人的不必要医疗费用分析.中华医院管理杂志，2000年03期:? 　　［2］ 吴进军等，5种