e第四节心肌缺血ST.ppt

第四节 心肌缺血与ST-T改变 心肌缺血—冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，在心电图上可见到与缺血相关的导联发生ST-T异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和发生缺血的部位。 （一）缺血型心电图改变： 在正常情况下，心外膜复极早于心内膜，因此心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。也就是说，在正常情况下，T波的方向是和QRS主波方向一致的。影响心室肌复极的因素主要有三个：温度、压力、供血，温度高、压力小、供血好的心肌复极进行的快、开始的早。由于心外膜下心肌在这三个方面均优于心内膜下心肌。所以，在正常情况下，心室肌的复极是由心外膜下心肌开始向心内膜下心肌方向推进。当发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。 （1）心内膜下心肌缺血 其心电图特征是： A、T波高耸直立 B、T波双支对称 C、Q-T间期延长。 当心内膜下心肌层缺血时，心肌总的复极方向不变，只是缺血部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T向量增加，出现高大的T波。 (见下图） （2）心外膜下心肌层缺血 其心电图的特点： A、T波倒置 B、T波双支对称 C、Q-T间期延长 当心外膜心肌层缺血时，心肌复极顺序发生逆转，即心内膜开始先复极，向心外膜层心肌推进，且复极时间延长，从而形成倒置T波。 （见下两张图示） (二) 损伤型心电图改变 心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST段改变。损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及抬高两种类型。 心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。 心内膜下心肌损伤时ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低。 心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面，引起ST段抬高。 发生损伤型ST改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变。 心内膜下心肌损伤→ST↓ 心外膜下心肌损伤→ST↑ 近年研究认为：心绞痛时，心电图上不同的ST段表现常与心肌损伤的程度有关，且发生的机制不同。 机制 一般心肌缺血时（如典型心绞痛），大量钾离子自细胞外进入细胞内，导致细胞内钾离子增加，内外钾离子浓度差异常升高，细胞膜出现“过度极化”状态，与周围极化程度相对较低的未损伤心肌形成“损伤电流”，使缺血部位导联上表现为ST段压低。 当发生心肌严重缺血时（如变异型心绞痛），细胞膜部分丧失维持细胞内外钾离子浓度差的能力，使缺血细胞钾离子外逸，导致细胞内外钾离子浓度差降低，细胞膜极化不足，与周围极化程度相对较高的未损伤心肌形成“损伤电流”，使缺血部位导联上表现为ST段抬高。 临床上发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下损伤（ST↑）类型，有人把引起这种现象的原因归为： （1）心外膜心肌缺血范围常大于心内膜； （2）由于检测电极靠近心外膜缺血区，因此透壁性心肌缺血在心电图上主要表现为心外膜缺血改变。 （三）临床意义： 心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。 50%冠心病患者： 无心绞痛时→心电图正常 有心绞痛时→ST-T改变 10%冠心病患者：发作心绞痛时心电图正常或仅有轻度ST-T改变（见下图示） 1、典型心绞痛发时，ST↓≥0.1 mv（水平或下斜型）T波倒置。 2、慢性冠状动脉供血不足：ST↓≥0.05mv持续和较恒定；T低平、双向、倒置。 3、变异性心绞痛：ST↑T波高耸 4、冠状T波：倒置深尖、双支对称 见于：（1）心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血； （2）心内膜下心梗及透壁性心梗。 （见下图示） （四）鉴别诊断 ST-T改变只反映心肌复极异常。 1、诊断心肌缺血须结合临床。 2、除外：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、低钾、高钾、药物影响、自主神经调节障碍、心室肥大、束支阻滞、预激综合征等。 * * 小结： *