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阿司匹林抵抗现实情况探讨 　　[关键词]阿司匹林; 抵抗; 现实情况 　　[中图分类号] R969[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-153-02 　　 　　抗血小板药物是心血管疾病治疗的基石,大量临床证据支持阿司匹林对于心肌梗死、脑卒中和心血管死亡的一级预防和二级预防均有效,但是,临床中服用小剂量阿司匹林(75mg～325ml)的患者人仍会发生血栓事件(2年大约为8%～18%),于是“阿司匹林抵抗”的概念引起临床医生的高度关注,并给临床医生使用阿司匹林带来困惑或质疑。因此,阿司匹林抵抗是指按推荐剂量常规服用阿司匹林时仍出现心血管事件的现象[1]。阿司匹林治疗失败和其他任何一种药物失败是一样的包括他汀类药物,β-受体阻滞剂和ACE抑制剂[2,3]。二级预防的资料已经明确显示,阿司匹林与上述药物临床疗效相类似,即在随机研究中能使非致死性心血管事件降低大约25%～30%,致死性事件降低大约15%～20%。这些结果证实了一种轻到中度但都十分有临床意义的危险度降低,换言之,也提示它们均不能预防70% ～75%的非致死性事件和80%～85%的致死性事件。然而,阿斯匹林的临床意义究意该怎样评估呢?这仍是一条漫长而希寄的路。 　　1 阿司匹林抵抗的流行病学 　　阿司匹林抵抗的流行病学资料总共包括一项描述性研究、一组病例系列分析[4]、一项观察性分析研究和一项前瞻性的阿司匹林抵抗病例对照研究[5]。一组包含325例心血管疾病患者的病例系列报告,在服用阿司匹林325mg/d治疗至少7天后测定了体外血小板聚集率。阿司匹林抵抗被定义为用药后由胶原和/或肾上腺素诱导的血小板聚集率无变化。在此组病例中,6%～10%的个体出现阿司匹林抵抗,24%的患者血小板抑制程度减低,但在本项研究中缺少其他抗血小板药物治疗的对照,因此,此项描述性研究可用来阐述血小板聚集对阿司匹林无反应的现象,但不能用来检验假说[6]。再者,本现象的可重复性尚未确定,而且在其他抗血小板药物使用时是否同样出现该现象也不清楚,用药过程中也未设立对照以识别影响血小板聚集率的其他因素。 　　最近发表的一组前瞻性的病例一对照研究引人注目[5],HOPE研究中,970例使用阿司匹林的患者进行尿11-羟血栓素B2的基线测定。随访5年后,尿11-羟血???素B2水平高四分位数患者较低四分位数患者的非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡复合终点危险显著升高(校正比值比[OR]=1.8;95%可信区间[CI],1.2～2.7),心肌梗死和心血管死亡也明显升高。由于每次随访均通过特殊问卷调查阿司匹林的服药依从性,而不是通过客观检查,因此结果受到患者回忆偏差的影响。另外,研究未限定阿司匹林的使用剂量,也无可能存在的药物之间相互作用的资料。因此,虽然研究者期望弄清阿司匹林引起的血小板功能变化与临床结局之间的关系,但由于存在大量不确定因素,使结论的得出受到限制。 　　2 阿司匹林抵抗的相关因素 　　一些研究提示与阿司匹林抵抗可能有关的因素包括:年龄,性别,体重,吸烟情况,血红蛋白水平,血小板更新速率,缺血性心脏病,高脂血症及阿司匹林剂量,在Gum等的研究中[7]阿司匹林抵抗者及半反应者比阿司匹林敏感者的年龄更大,女性患者更易发生,并且其血红蛋白的水平较低(但都在正常范围内)。尽管曾有试验显示吸烟与阿司匹林抵抗正相关[8],但在此研究中阿司匹林敏感者中的吸烟者更多。研究者认为样本量不足是造成这一结果的原因。Bornstein等[9] 对阿司匹林抵抗现象做了病例对照研究:129例服用阿司匹林后又发生缺血性卒中的患者与129名对照者比较,年轻者与女性有更易发生阿司匹林抵抗的趋势,他们也发现在阿司匹林抵抗的卒中患者中,高脂血症和缺血性心脏病的发生率显著增高,但作者认为不能下结论说这些众所周知的危险因素是影响阿司匹林抵抗的原因,而是提示应该更积极地治疗这些高危患者。他们还发现在服用较低剂量阿司匹林患者中抵抗的发生率有增多的趋势,Helgason等[10]研究了113例服用阿司匹林预防脑梗死的患者及24例用药后仍发生急性脑梗死的患者,在研究中根据血小板聚集实验的结果调整患者的阿司匹林剂量直至其血小板聚集可被完全阻滞,结果发现9例服药量较低者当药量增加时可获得更完全的抗血小板作用,有4例患者在每天服用1300mg阿司匹林时依然“抵抗”。他们认为尽管一些临床研究显示不按阿司匹林对血小板的阻滞程度来调整剂量亦可以减少卒中的危险,这样都可能低估了阿司匹林的预防作用。 　　3 关于阿司匹林抵抗机制的研究 　　尽管人们对阿司匹林抗血小板的作用已有大量研究,但阿司匹林抵抗的原因和机制尚不清楚。 　　3.1 用药剂量与阿司匹林抵抗的关系有研究发现一些患者可因 增加药物剂量而克服低