护理病历书写规范课件PPT.pptx

护理病历书写规范 学习内容护理病历的定义护理病历的重要作用护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题 一、定义护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 病 历 二、护理病历的重要作用是法律证明文件:涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据是体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台是教学、科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力 病 历三、护理病历书写的基本要求3、记录及时：因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。4、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并保持原记录清楚可辨，注明修改时间。三、护理病历书写的基本要求5、内容、格式正确：记录应用中文和医学术语，记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。6、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。四、护理病历书写的基本规范(一）体温单1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征 绘制栏、特殊项目栏。①楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。②一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（2017－06－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（07-01），其余只填写日期。眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏四、护理病历书写的基本规范住院天数：自入院当日起为“1”，连续写至出院。手术后天数：用红笔填写手术（分娩）后天数，自手术（分娩）次日为第一天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。四、护理病历书写的基本规范③生命体征绘制栏：40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔纵向顶格在40℃－42℃之间填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，按24小时制，用中文书写，精确到分钟。入院、手术时间填写在最临近的时间点纵格内，转入时间由接收科室填写，如“转入十四时三十分”，死亡时间应当以“死亡X时X分”的方式表述。四、护理病历书写的基本规范（1）体温曲线的绘制 体温符号：口温“●”、腋温“×”、肛温“○”、耳温“△”。体温单每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻体温用蓝线相连。物理降温或药物降温半小时后测量的体温，以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。四、护理病历书写的基本规范（1）体温曲线的绘制当脉搏与体温重叠时，若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏；若是腋温则先画蓝“×”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏；若是肛温则先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏如体温低于35 ℃时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。体温突符合然上升或下降应复试，复试符合，在原体温上方用使用蓝黑墨水或碳素墨水笔以一小写英文字母“ v”表示核实。四、护理病历书写的基本规范（1）体温曲线的绘制若测体温时患者不在，回室后要及时补测。如果长时间离院或拒测，在体温单34℃ — 35℃之间用蓝笔纵写“外出”、“拒测”等，前后两次体温断开不相连。体温测量频次：①一般患者每天14:00测量1次。 ②新入院或转科患者每日测量2次（06:00—14:00），连续3天。③体温在39℃以上者（口腔温度），每4小时测量1次；体温在38.9—38℃时，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃时、每日测量3次至正常。四、护理病历书写的基本规范（2）脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，每小格4次/分，相邻脉搏或心率之间用红线相连。脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连，若起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”表示。如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格。四、护理病历书写的基本规范（3）呼吸曲线的绘制呼吸以蓝点“●”、相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符合，再用红笔在其外画红圈。使用呼吸机的患者，呼吸以?表示，相连两次用蓝线相连