指南更新-终稿会-手术章节-1210PPT.pptxVIP

2015中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南终稿会手术章节杨学军教授2015版指南整体推荐2015版指南--更新要点整体修改: 限定了范围，且分开介绍低级别和高级别胶质瘤的手术治疗本章主要介绍弥漫浸润性胶质瘤的手术治疗指南。所指低级别胶质瘤(WHO II级)，包括弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤；所指高级别胶质瘤(WHO III-IV级)，包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤、其他少见的间变性胶质瘤和胶质母细胞瘤。本章并不涉及局限性胶质瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤）的手术治疗。因为，这类局限性胶质瘤边界清楚，很少恶性转化，患者生存期长，单独手术可能治愈。2015版指南手术章节将低级别和高级别胶质瘤分开描述，第一节为低级别胶质瘤，第二节是高级别胶质瘤。2015版指南--处理原则脑胶质瘤是否实施手术需要考虑下述因素：患者年龄行为状态手术能否减轻占位效应肿瘤的数目和部位新诊断还是复发复发距离前次手术的时间是否存在其他非肿瘤疾患的可能性预计的自然史等手术切除的总原则是最大范围地安全切除肿瘤，即以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除（强烈推荐）。脑胶质瘤手术是否全切及切除程度是根据术后72小时的核磁共振影像复查所判定的，并作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线（推荐）。2015版指南--处理原则胶质瘤手术活检的推荐适应证：老年患者（70岁）及或患有严重基础疾病；术前神经功能状况较差（KPS70）；优势半球弥漫浸润性生长广泛或侵及双侧半球；位于或邻近功能区皮质、白质深部或脑干部位，临床无法满意切除的病灶；脑胶质瘤病。活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检（推荐）：立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶；开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶；开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织，满足精确诊断需要。2015版指南低级别胶质瘤推荐2015版指南--推荐“治疗策略”关于低级别胶质瘤的治疗策略和治疗时机存在不同意见尤其是偶然发现的无症状低级别胶质瘤，或患者仅有癫痫症状又可被药物良好控制，或肿瘤较小时。由于功能区手术可能致残，在影像学稳定的状态下，有观点认为允许“观察-等待”对于低级别弥漫性胶质瘤，如果可行，仍强烈推荐最大限度地切除肿瘤而尽可能地保护神经功能。原因如下： 1、这类肿瘤无可避免地要持续生长并伴发恶性转化，逐步进展为高级别肿瘤，最终仍导致神经功能障碍并致死，推迟手术将面对处理更大的肿瘤 2、在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性星形细胞瘤的组织学背景中，可能已经出现转化病灶，肿瘤部分切除可能残留这部分高级别病灶；全切降低了残余病灶去分化为高级别星形细胞瘤可能；切除大块肿瘤负荷，可以加强放疗作用 3、低级别少突胶质细胞瘤由于多位于额叶，边界相对清除，常可以全切。全切可以提高癫痫的控制，尤其是有长期癫痫史和岛叶肿瘤2015版指南--推荐“低级别胶质瘤的手术目标”低级别胶质瘤的手术目标：明确组织病理学和分子病理学诊断；降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；降低颅内压；缓解神经功能障碍；维持可接受的生活质量；延长患者生存期。2015版指南--推荐“手术辅助新技术的应用” 新手术辅助新技术，尤其是脑功能定位，可以增加病人影像学全切和次全切的比例，减少术后永久性神经功能缺陷的可能。唤醒手术技术扩大了在功能区实施手术的指征。针对非功能区或临近功能区的低级别胶质瘤，脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮层和皮层下结构，尤其是语言，使手术可以按照功能边界进行切除，以实现低级别胶质瘤最大限度地安全切除，包括影像学全切甚至超范围切除。对于只能部分切除的功能区低级别胶质瘤，由于脑功能存在塑形机制，部分切除后再次手术时仍可能实现安全地全切。2015版指南--推荐“术后复查”低级别胶质瘤手术后72小时内进行影像学复查。肿瘤切除程度的判定主要依据病变区MRI T2或FLAIR高信号影像，所以需要在MRI影像上比较术前和术后的肿瘤影像。2015版指南--推荐“接受手术的低级别胶质瘤患者的不良预后因素”组织学为弥漫性星形细胞瘤，年龄=40岁，KPS70，最大径=6cm，肿瘤跨中线，术前存在轻度以上的神经功能缺陷，1p和19q仅有1个或无缺失，IDH1或IDH2无突变。具有3个或3个以上不良预后因素，即判定为高危险。2015版指南高级别胶质瘤推荐2015版指南--推荐“手术原则”对于高级别胶质瘤，如果可行，强烈推荐最大限度地安全切除2015版指南--推荐“高级别胶质瘤的手术目标”手术的目的是: 获得精确的病理诊断缓解由颅压高和压迫引起的症状降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造条件，降低类固醇药物的使用维持较好的生存状态，延长生存期2015版指南--推荐“手术辅