新 脑梗塞的诊治-课件教学幻灯 -PPT.ppt

鉴别诊断 与脑出血、蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿或硬膜外血肿 颅内占位性病变 治疗 提倡多学科综合治疗 卒中单元—是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。把药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合一种综合的治疗系统。 神经内科或神经外科 急性期治疗 要重视超早期（6小时）和急性期的处理，注意对患者进行整体综合治疗和个体化治疗相结合。针对不同病情、不同发病时间及不同病因，采取针对性的措施。 总而言之， 主要通过 溶解血栓 和 脑保护 治疗 急性期治疗一般治疗 维持生命体征和处理并发症 处理好血压、血糖、脑水肿、应激性溃疡、水电解质紊乱、心脏损伤、发热等。 抗血小板治疗 神经保护治疗 急性期治疗一般治疗 调控血压： 如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血； 如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化； 如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。 急性期治疗一般治疗 控制血糖： 脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。 急性期治疗一般治疗 吞咽困难的处理 大约30％～65％的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。 急性期治疗  非 一般治疗 溶栓治疗： 急性期脑梗死溶栓治疗的目的 是挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。 溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的静脉溶栓药物包括：组织型纤溶酶原激活剂（tissue type plasminogen activator , rt-PA ，4.5h）和尿激酶（urokinase , UK 6h）。 动脉溶栓 要求条件高，准备时间长，机械取栓 抗凝治疗  主要目的是阻止血栓的进展，防治脑卒中复发，并防止脑梗死患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前抗凝治疗的有效性和安全性仍存在争议。 降纤治疗 降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 降纤酶，巴曲酶、纤溶酶 抗血小板聚集治疗 早期给予抗血小板聚集药物阿司匹林、氯吡格雷，可降解卒中的复发率，改善患者的预后。 脑保护治疗 神经保护剂 ：胞二磷胆碱、依达拉奉、丁苯酞 改善侧枝循环：尤瑞克林。 脑水肿治疗  脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24～48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3～5天，大面积脑梗死时有明显颅压升高，应进行脱水降颅压治疗。 最理想的治疗方案应该是个体化的 ，需要结合临床表现合辅助检查具体确定。 脑水肿（降颅压）治疗 常用药物为：甘露醇、速尿和甘油果糖 甘露醇 常用剂量为0.25～0.50g/kg，每4～6小时使用一次，通常每日的最大用量是2g/kg； 速尿（10mg,每2～8小时1次） 有助于维持渗透压梯度；其他可用白蛋白佐剂，但价格昂贵。 甘油果糖 是一种高渗溶液，常用250～500ml静脉滴注，每日1～2次。 其他： 扩容治疗适用于分水岭脑梗死。 中医中药治疗:  主要原则是活血化瘀、通经活络。药物有丹参、血栓通、川芎嗪、疏血通及银杏叶等。还可以用针灸治疗。 介入治疗: 颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄超过70％的患者治疗有效。 包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等。 病例一 脑梗死 又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 脑梗死 分型 缺血性脑卒中的分型方法有很多，牛津郡社区卒中计划（The oxfordshire Community Stroke Project