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医学PPT课件风湿科疑难病例讨论_1
病例摘要 患者,男,81岁,退休工人; 多关节红、肿、热、痛20天。 2012-7-11入院; 病例摘要 2012年6月8日 左腕关节肿痛,伴局部皮肤发红,皮温升高; 疼痛性质:胀痛,可忍受; 持续时间:3天; 形式:突然发生; 伴随症状:不伴发热、盗汗、晨僵; 病例摘要 3天后 出现右腕红肿热痛,不伴晨僵 性质同前,持续3天后症状缓解 “罗红霉素”口服后症状消退 病例摘要 12天后 左足第一跖趾关节红肿热痛,伴左足面肿胀,影响行走 性质同前 遂就诊于山大一院皮肤科,拟诊“丹毒”,予以“青霉素 ivgtt” 4-5天后红肿消退 病历摘要 20天后 再次出现双腕关节红肿热痛; 双手第2、3、4、5掌指关节; 第2、3近端指间关节红肿热痛; 影响活动,不伴晨僵; 来诊 病例摘要 既往史:否认高血压、糖尿病 个人史:无饮酒、吸烟、高嘌呤饮食 家族史:无特殊 体温36.4℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压121/76mmHg 体重71.4Kg 身高168cm 全身皮肤未见皮疹及出血点; 浅表淋巴结未触及肿大; 心、肺、腹无阳性体征; 脊柱生理弯曲存在,活动正常,各棘突无压痛; 病例摘要 双手2、3 PIPJ肿胀,色泽发红,皮温升高,压痛(+); 双手第2、3MCPJ,右手第4MCPJ红肿,压痛阳性,皮温升高,活动受限; 双腕关节明显肿胀,色泽发红,皮温升高,掌屈、背伸有受限; 左足第一跖趾关节无明显肿胀及压痛,色泽变暗。 左下肢可见静脉曲张,双下肢无水肿。 肿胀关节数 11个;压痛关节数12个; 辅助检查 血常规 辅助检查 ESR及CRP 辅助检查 肝、肾功能、血糖、血脂:基本正常; 凝血系列:D-二聚体>1006ng/ml; 肝炎抗原抗体系列+HIV+抗TP: HBsAb、HBcAb 阳性外,其余均阴性; 肿瘤标志物:均阴性; 肺功能示:小气道功能障碍。 辅助检查 类风湿系列: 类风湿因子33.2IU/mL 抗CCP1075.99RU/ml;其余均阴性; 抗ENAs:阴性; ANCA系列:阴性; 抗α-胞衬蛋白:阴性; 辅助检查 双手双源CT: 双手大拇指末节、左手第3、4手指远节小痛风结节; 双手MRI示: 1、右腕大多角骨、头状骨、第2掌骨底,左腕头状骨、钩状骨第3掌骨底骨侵蚀; 2、双侧腕关节腔积液; 3、双侧腕关节指伸屈肌腱周围积液; 4、双侧腕关节周围软组织水肿; 病例特点总结 老年男性,病程20天; 反复发作性多关节炎,20天内发作3次; 红肿热痛为主要表现; 持续数日后症状可改善; 先后累及腕、第一跖趾关节、掌指关节、近端指间关节; 炎性指标明显升高; 血尿酸正常范围; 类风湿因子及抗CCP阳性; 双手MRI示提示多个骨骨侵蚀; 双足双源CT及痛风结节分析可见痛风结节; 诊断思路 多关节炎: 类风湿关节炎? 银屑病关节炎? 结缔组织病所致关节炎? 肿瘤? 红、肿、热、痛: 感染性关节炎? 痛风? 复发性风湿症? 诊断思路 诊断思路 其他结缔组织病所致多关节炎? 系统性红斑狼疮 结节病 系统性硬化症 多肌炎/皮肌炎 结节性多动脉炎 白塞病 无颜面红斑、口腔及外阴溃疡、光过敏; 无口干、眼干、牙齿脱落、腮腺肿大; 无下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛; 无双手遇冷变白、手指皮肤变硬; 无四肢肌痛、肌无力、胸闷、气促; 无皮肤黏膜、耳鼻喉、胸部、心血管、腹部、肾脏、神经系统等系统性血管炎可疑表现。 该患者无以上疾病的相关表现,各项自身抗体不支持,故不考虑其他结缔组织病所致 诊断思路 肿瘤? 无消瘦、乏力、体重下降、发热,淋巴结无肿大; 血尿便 腹部B超 泌尿系超声 胸部CT 前列腺超声 肿瘤标志物 未发现占位 诊断思路 RA? 2009RA的诊断分类标准 受累关节数分值 (0~5分) 1???????????中大关节 0 2~10?????中大关节
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