医学课件保險申報實務 .ppt

壹、特約與管理作業 保險申報實務 中台科技大學醫管系 陳銘泉 mcchen@.tw 09-1177-9395 網站 網站: .tw 醫事機構 醫事服務 特約申請方式 醫療費用申報規定 醫院總額 學習目標 讓學生了解全民健康保險作業內容及申報醫療費用實務. 參考書籍 全民健康保險醫療業務須知/中央健康保險局/中央健康保險局全民健康保險醫療機構網站/中央健康保險局/中央健康保險局 1. 健康保險概況2. 醫療業務須知3. 相關申報法規4. 基本診療5. 特定診療6. 牙醫7. 中醫8. 居家護理9. 精神社區復健10.論病歷計酬11.費用申報規定12.特約申請方式13.重大傷病14.部分負擔15.自主管理 評量項目 01期中考試30％ 02期末考試40％ 03出席勤惰30％ 04問題討論每次加平時10分(每次上課最高10分) 保險概論 保險的意義:一種集合多數具有相同危險的個體，藉著數理與經驗，預測平均損失成本，使少數個體因意外事故所致之損失，由全體合理分攤的一種制度。 保險的原理 1、大數法則 2、損失分攤 保險的功能 1、損失的補償 2、減少焦慮 3、促進損失預防 4、提供借貸保障：擔保品 5、累積資金、配合企業、公共投資等。 保險的分類 1、社會保險：全民健康保險、勞工保險、公保等。 2、商業保險：主管機關- 財政部 ?i.財產保險 a、 火災保險：如一般火險。 b、 海上保險：如海上貨物保險。 c、 陸空保險：如汽車損失險、航空保險。 d、 責任保險：汽車第三責任險、醫療糾紛保險。 e、 保證保險：員工忠誠保證保險。 ii.人身保險 a、 人壽保險：死亡保險。 b、 健康保險 c、 傷害保險 d、 年金保險? 各國醫療體系特性(1990) 各國醫療體系特性(1990)(續) 健康保險保險費籌措原則 公平性：量能原則，非受益原則。 效率性：投入成本需低。 充足性與穩定性：自給自足。 中立性：降低影響總體經濟。 來源： 稅收 保險費：論人計費、論戶計費、論被保險人計費。 醫療費用付費方式 償付制：被保險人付費給醫療院所，再向保險機構申請已支付之費用。(現金給付) 支付制：被保險人之醫療費用由保險機構直接付給醫療院所。(醫療給付) 總醫療費用＝支付價格×醫療服務量 National Health Service (NHS) Reimbursement Model Health Insurance in Taiwan 支付制度 論服務量計酬(fee for service) 論日計酬(per diem) ：依據醫院全年之住院人日數乘以標準每日平均住院費用。 論病例計酬(case payment) ：依病例組合分類而非服務項目訂定付費標準。如診斷關係群(Diagnosis Related Groups, DRGs). 門診依門診病人組群(Ambulatory Patient Groups, APGs) 論人計酬(capitation) ：依據被保險人之人數以及其醫療需要(如被保險人的年齡、健康狀況、性別) ，事先決定該年度支付給醫療提供者之費用，而不考慮被保險人實際醫療服務之利用。 支付制度(續) 總額預算制或總額支付制(Global Budgeting) ： 保險機構預先針對某類醫療院所以協商方式訂定一年內支付總金額，再由上而下的方式分配費用，使財務平衡之一種制度。 支付目標制：預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量容許上漲率，當醫療服務利用量低於預先設定目標時將會有盈餘，但實際利用量超過目標時，超出部分將打折支付，以適度反應醫療服務變動成本之支出。 支付制度(續) 2. 支出上限：預先依據醫療服務成本以及服務量之成長設定健康保險支出之年度預算，醫療服務之支付以相對點數反應各項服務之成本，但每點支付金額採回朔性由總額預算除以實際之總服務量(以點計算) ，當服務量超出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反之則增加；由於固定預算而不固定每點支付金額，故可精確控制預算。 (目前健保局實施支出上限制度，以季為單位) 薪水制(salary) ：主要支付獨立工作的醫師，或支付醫院受僱醫師之報酬，按固定時間支付一定報酬，亦可分紅或工作獎金。 各類支付制度應用部門及國家 作業流程 一、特約申請(含新設立、變更負責醫師、跨區遷址院所) (一)檢附文件： 1.全民健康保險特約院所申請書及基本資料表，須經當地衛生主管機關查驗核章。 2.醫療費用轉帳資料卡。 3.醫事機構開業執照; 醫事人員執業執照影本或專科醫師證書影本。 4.投保單位成本申請書影本。 (二)申請程序