多支病变伴肾功能不全的介入治疗魏盟.ppt

多支病变伴肾功能不全的介入治疗 上海交通大学附属第六人民医院 魏盟 杭靖宇 2009年1月10日 病史 男性，68岁，活动后胸闷一月 一年前因稳定型心绞痛行PCI （LAD和RCA，Cypher)，术后半年不规则服药，2月前停药； 高血压病、慢性肾功能不全；血脂控制不佳 诊断和处理 冠心病，劳累型心绞痛 PCI术后 高血压病3级（极高危） 慢性肾功能不全 一年前冠脉造影 一年前PCI 预防造影剂肾病的8字诀 分层、水化、限量、等渗 分层 造影剂肾病(CIN)风险评估 避免使用高渗性对比剂 避免使用高浓度对比剂 避免使用高剂量对比剂 避免短时间内多次使用对比剂 水化 冠脉造影 冠脉造影 冠脉造影小结 左主干末端前降支回旋支开口分叉病变, 左前降支开口狭窄70%,近段原支架段通畅,中远段长病变,最狭窄处80% 左回旋支开口狭窄50%,中段长病变,最狭窄处80%,远段狭窄90% 右冠原支架通畅，未见明显狭窄. 前降支PCI 回旋支PCI 回旋支中段支架植入后 前三叉PCI 回旋支Rewire, 第一次对吻 左主干至前降支Stenting 回旋支Rewire, 第二次对吻 最终结果 共用造影剂110ml （威视派克） 术后48小时肾功能： 小 结 分层：整体风险评估的组成部分；计算肌酐清除率或GFR；CIN风险评估；术后随访 限量： 术前：计算用量；分次手术； 术中：小管径导管，适当稀释，减少透照体位， 术式简单有效， 水化：术前和术后12小时 等渗：威视派克，限量原则仍然适用 分层：计算公式，CCR或EGFR，根据MEHRAN公式计算危险度（作为整体危险性评估的一部分） 限量：术前计算，术中限量（稀释，采用简单术式，分次手术）但要避免短期内再次接触造影剂 水化：等渗NS，（标准方式） 等渗：等渗造影剂也要限量 5 cc X Weight (Kg) ? Cr (mg/dL) (MRCD Formula) Contrast volume (cc) ? Ccr ? 6 300 cc MRCD: =5X66/163X88=178ML 6X35.8=214.8 * EF=44% Cr=163μmol/L（66kg) 复查冠脉造影 RCA: Cypher 3.5*23mm Cypher 2.75*33mm LAD: Cypher 3.0*23mm 多支病变＋肾功能不全 “GFR value:39mL/min/1.73m2; The patient has stage 3 CKD” 12.6% 57.3% ≥ 16 1.09% 26.1% 11 to 16 0.12% 14.0% 6 to 10 0.04% 7.5% ≤ 5 Risk of Dialysis Riskof CIN RiskScore Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399. Hypotension IABP CHF Age 75 years Anemia Diabetes Contrast media volume Risk Factors 5 5 5 4 3 3 Integer Score 1 for each 100 cc3 Serum creatinine 1.5mg/dl 4 eGFR 60ml/min/1.73 m2 2 for 40 – 60 4 for 20 – 40 6 for 20 eGFR 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American) Calculate OR 最大推荐对比剂用量 (MRCD) 1.MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dL) 178mL 2.造影剂用量（cc) ÷Ccr≤6 215mL 3.总量300ml Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073 *肌酐值换算: 1mg/dl = 88.4μmol/l 限量 静脉补液 0.9%的盐水或150 mEq NaHCO3 加入到1升5% 葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度1 ml/kg/h，在PCI术前滴注6–12小时; 检查后继续滴注12–24小时 Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89 水化 :术前6小时至术后12小时 0.9%NS 60mL/h 等渗 碘克沙醇 5F TIG 导管（TERUMO) Guiding