[医学]肝脏肿瘤的影像学检查和特征.ppt

肝脏肿瘤的影像学检查和特征 by Richard BaronRadiology department of the University of Chicago 目录 肝脏占位检查动脉期 门脉期平衡期 血池和血管瘤 CT检查规程  目录 肝脏占位的特征 富血供病变 乏血供病变 疤痕 包膜钙化 脂肪出血 囊变 肝硬化 边缘强化和逐渐填充 一.肝肿瘤的检查 肝脏病灶的发现取决于病变组织与正常肝实质之间的密度差异。CT平扫肝脏肿瘤通常难以发现，因为肿瘤密度与周围肝实质密度基本相似。只有少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、脂肪或出血而在平扫时发现。因此，为提高病灶的显示，静脉对比增强是必需的。给予静脉增强，重要的是要知道肝脏有双重血供，正常肝实质门静脉供血占80%，肝动脉占20%，因此是在门脉期强化。而所有肝脏肿瘤100%由肝动脉供血，因此它们是在动脉期强化。肝肿瘤和正常肝实质之间因血供不同而表现为在不同阶段出现不同的强化方式。 肝硬化合并小肝癌：平扫（左）及门脉期（下图）表现为等密度，动脉期（中）表现为清晰的高密度。 动脉期，富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常肝实质因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。富血供肿瘤，表现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病灶。但是当周围肝实质在门静脉期开始强化时，富血供病变逐渐变得模糊。门脉期，正常肝实质增强到最大限度时，少血供肿瘤将被发现。少血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密度的肝脏中。平衡期，大约在注射造影剂10分钟后，肿瘤因强化迟于正常肝实质或造影剂退出快于正常肝实质而出现较大的密度差异更易于可见。这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密度。 病变的显示取决于病变和肝脏之间的密度差别。左：FNH动脉期显示高密度中：门静脉相转移瘤显示为低密度右：平衡相胆管癌显示为高密度 动脉期最佳扫描时机和注射速度对获得好的动脉期图像非常重要。富血供肿瘤在注射对比剂后35秒（动脉晚期）为扫描最佳时机。这个时间是指经周围静脉注射造影剂后到达肝动脉，再扩散到肝脏肿瘤。下图是一个病人分别在18秒和35秒的两个动脉期像。早期，清晰地显示动脉血管，但只看到肝脏内一些不规则强化。动脉晚期，可以清楚地辨别多个肿瘤的肿块。需要注意的是，动脉期后期已经有一些门静脉强化。只有当需要为肝肿瘤化疗栓塞术进行一个血管造影时才会采取早期动脉相作为路线图。 肝脏CT动脉早期（左）和动脉晚期（右）图像 相对于扫描时机，对比剂的注射速度同样重要。动脉期像的最佳注射速率是5ml/sec。这个速率能获得较好强化有两个原因：当开始扫描时，5ml/sec将会有更多的对比剂到达肝脏，其次对比剂较高浓度到达。下图是一个肝硬化患者造影剂分别以2.5ml/sec和5ml/sec注射的图像。5ml/sec对比增强更好，更易于肿瘤的发现。 肝硬化病人的多个小肝癌。注射速率分别为2.5 毫升/秒（左）和5 毫升/秒（右图）。 门静脉期与动脉期相反，门静脉期成像则是通过在门脉期扫描检测肝脏低密度肿块（图）。扫描开始最佳时刻在开始注射造影剂后约75秒，这是门静脉晚期，因为门静脉增强已经在35秒（动脉期晚期）开始。门脉晚期也被称为肝实质期，因为此时肝静脉已经强化。如果没有肝静脉的强化，那是扫描太早了。如果为了寻找结肠癌低密度转移，只需要做门静脉期成像，不必快速注射对比剂，3ml/sec就足够了，而对比剂的总量更为重要。 门脉晚期检测恶性转移低密度肿块。注意肿块边缘一些增强。 平衡期平衡期时对比剂从肝脏退出，肝脏密度开始降低。该期开始于注射造影剂后3-4分钟，扫描最佳时间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发现如肝癌对比剂快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影剂的肝血管瘤，或者强化的环状纤维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH，胆管癌）。 延迟期的高密度病灶良性、致密纤维组织摄取碘或钆（Gd）较慢，同样，一旦组织强化之后，在平衡期对比剂的退出也较慢。因此，当正常肝实质的密度减低时，肿瘤的纤维成分比周围肝实质更亮。胆管癌因含有纤维间质，在延迟期时，它是仅有的可发现的肿瘤（图）。 延迟期的低密度病灶左图就是肝硬化病人检测肝癌的的延迟期重要性的证明。注意，无论是平扫还是门静脉期肿瘤均不可见，这种情况经常发生。同时展示了动脉期的重要性。肝硬化患者发现一个小的强化结节可能是良性的再生结节也可能是一个肝癌。在延迟期，可以发现肿瘤较周围肝实质密度更低。良性病变通常不会出现这样。例如，FNH或腺瘤在动脉期会迅速强化，门脉期呈等密度，并一直保持到平衡期。良性肿瘤因没有足够的肿瘤新生血管而出现快速退出。特别是肝硬化患者，必须依靠延迟期这种小的强