[医学]肺炎一.ppt

肺炎 病 例 病史摘要：患者，女、65岁，以高热、寒颤5天入院。患者5天前，因受凉而出现全身乏力、鼻塞、咽部疼痛，自服抗感冒药治疗，效果差。3天前在当地医院诊治，查T41℃，血常规：WBC12.4*10^9 ，N0.74，胸部正位片示：右下肺炎。给“头孢噻吩+依替米星”静脉滴注治疗3天，体温波动于39~41℃间，随转入我院进一步检查治疗。入院查：T39.5 、P105次/分、 R32次/分、BP140/90mmHg 神志清、精神差，稍胖，发热面容，呼吸稍急促。全身皮肤无出血斑点、浅表淋巴结不大、巩膜无黄染、耳鼻无溢液，口唇无紫绀，口周无疱疹，咽充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，胸廓无畸形，呼吸浅速，右下肺语颤增强，叩呈明显实音，听诊呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心音强、律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，Murphy征（-），肝、双肾区无叩痛。脊柱四肢（-），神经系统未见异常。入院X线检查：右下肺大叶性肺炎。空腹血糖7.1mmol/L.肝功能轻度异常。 问 题 1. 如果家属要求在门诊治疗，你认为是否可以？ 2. 如你是临床医师，你怎样来治疗？ 社区获得性肺炎Community-Acquired Pneumonia (CAP) 概述 CAP的临床表现 CAP的诊断 CAP的治疗原则与方案 CAP的预防 CAP的发病率 发病率 2－12/1000人/年 美国 每年400万－1000万人发病 CAP列死亡顺位的第六位 感染性疾病的第一位死亡原因 1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。 2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。 3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。 4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异口心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。 5．X线征象 影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。 CAP的临床诊断标准 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴/不伴胸痛。 发热≥38℃ 。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴/不伴核左移。 胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴/不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 注意事项 1、老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。 2．传统非典型肺炎（肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎）无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。 (1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。 (2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(P02-)症、一过性肝功能损害、β-内酰胺类治疗无效。 鉴别诊断 初步