[医学]胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择及远期效果评价.ppt

胸腰椎骨折 非手术治疗适应证选择及远期效果评价 清远市人民医院骨科 刘文和 博士 副主任医师 脊柱胸腰椎爆裂骨折 是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生的垂直压缩损伤，亦称垂直压缩骨折。 具体表现为椎体受压塌陷，骨折块向周围迸裂，且椎体后缘骨块突入椎管，前、后纵韧带及椎后骨韧带复合体也可损伤，可伴有或不伴有脊髓神经损伤。 除轴向压力外，前屈力、侧弯力或旋转暴力也是不同类型爆裂骨折的致伤因素。 胸腰椎爆裂骨折治疗方法的选择手术抑或非手术？？？ 依据损伤的严重程度而定： 手术治疗所提的论据 由于该类骨折存在机械不稳定与潜在的神经不稳定 主张手术的作者认为早期进行减压、固定有利于脊柱与神经的稳定与恢复。 非手术治疗的依据 提倡保守治疗的作者认为，对于无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，虽然有潜在的不稳定因素，但经过保守治疗而取得良好的远期疗效却是令人满意的。 决定愈后的关键之所在 胸腰椎爆裂骨折的典型表现之一就是椎体后缘骨块突入椎管，造成脊柱不稳定和椎管狭窄，严重者可引起脊髓、神经损伤。 因此骨折块的复位与吸收显得至关重要，它对脊柱的稳定、缓解椎管狭窄、预防晚期合并脊髓神经损伤有重要意义。 突入椎管椎体后缘骨块的复位机制 主要有三种观点 观点一 大多数学者认为后纵韧带(PLL)对突入椎管内的骨块间接复位起到重要作用。 观点一 Harrington等所进行的生物力学实验表明分离力能使PLL产生向前的推进力，从而使突入椎管的骨块复位。 观点一 Fredrickson等认为分离力能明显地缓解由于爆裂骨折产生的椎管狭窄现象，而在此情况下单纯纠正后突畸形无助于椎管内骨折的复位。 观点二 Harrington还发现在后纵韧带完全断裂的情况下，椎体后壁与间盘完整的连接通过分离力也能使椎体后壁骨块间接复位，其复位作用可能较PLL更重要。 观点三 Cain等认为后纵韧带复合体对骨折块的复位作用甚微，他认为后部纤维环及椎体后外侧复合结构(椎弓根、横突、关节突、周围韧带结构)对骨折块的间接复位起重要作用。 突入椎管内的骨折块的吸收 　多个研究通过对保守治疗胸腰椎爆裂骨折损伤前后一系列的CT片对比发现，突入椎管内骨块存在不同程度的吸收现象，并且椎管的塑形与重建也较明显。 突入椎管内的骨折块的吸收 Luuk等认为伤后12个月骨块的吸收、椎管的自身塑形与重建已基本完成，而在伤后12~24个月，椎管基本无明显变化。他认为椎管矢状径的狭窄率由最初的50%降到25%。 突入椎管内的骨折块的吸收 Wun-jer Shen等通过对比35名患者的CT片发现，骨块吸收超过一半以上的有14名，在所有8名骨块超过60%的患者，吸收率少于40%。 这充分说明突入椎管内的骨块经过自然重建可以部分吸收，这种自身修复对于稳定脊柱有重要意义 对骨折后稳定性的认识 脊柱稳定理论 在生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常变形、移位或异常的过度活动，也不出现脊髓和神经系统功能损害 脊柱不稳定 由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在正常生理负荷下，脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力，发生异常活动、移位或引起进行性加重的畸形，或引起脊髓神经功能损害 脊柱稳定 正常生理负荷 脊柱 维持正常结构和功能 脊柱不稳定 正常生理负荷 脊柱损伤或 不能维持 辅助结构损伤 正常结构和功能 脊柱三柱理论 Holdworth于1970年提出脊柱二柱理论 前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带） 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物） 脊柱三柱理论 Denis于1983年提出 前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3） 中柱（椎体及椎间盘后1/3、后纵韧带） 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物） 三亚系模型 被动亚系—关节、韧带、椎间盘 主动亚系—相关肌肉 控制亚系—神经肌肉的控制系统 Denis对稳定性的认识 中柱的骨韧带复合体是影响骨折稳定性的主要因素。 单纯的后柱损伤不能引起脊柱的不稳定。 后韧带复合体对脊柱的稳定作用比中柱弱。 James对稳定性的认识 根据临床和实验结果提出了爆裂骨折的稳定与否取决于后柱是否完整的观点。 他认为后柱韧带的主要作用是对抗屈曲，它对脊柱的稳定及防止晚期的后突畸形有十分重要意义。 James对稳定性的认识 如果后韧带复