[医学]脑出血的CT与临床.ppt

2003.08.29 神经系统疾病电子幻灯 脑出血的CT与临床 河南省鲁山县人民医院 张建伟 一、总论 非外伤或自发性脑出血的病因很多，以高血压和脑动脉硬化为常见； 其次是脑动脉瘤、血管畸形、脑肿瘤、血液病、变态反应和抗凝治疗后等原因。 二、CT表现 急性脑内血肿呈高密度团块影，大小、形态不一，血肿周围可见低密度脑水肿带。 附：基底节区的大致解剖 经内囊的主要投射纤维 1、前肢：额桥束和丘脑前辐射。 2、膝：皮质核束（由大脑中央前回发出下行到脑干各躯体运动核） 3、后肢： 下行：皮质脊髓束及皮质红核束、顶桥束。上行：丘脑中央辐射和丘脑后辐射。 三、基底节区出血 约占全部脑出血的70%，壳核出血最为常见。 壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔。 丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室，向外可损伤内囊。 1、壳核出血 系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。 表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，主侧半球可有失语。 出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。 2、丘脑出血 表现为突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状。 可有特征性眼征，如凝视鼻尖、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔。 意识障碍多见且较重。 3、内囊内外侧混合型出血 症状均较严重，临床表现多样且复杂，可同时出现壳核出血及丘脑出血的多种临床症状及体征。 4、尾状核头出血 也属于基底节区出血，较少见，临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征阳性，可有对侧中枢性面、舌瘫； 或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。 四、脑干出血 约占全部脑出血的10%左右，以脑桥出血和中脑出血为最常见。临床症状较严重，其中以脑桥出血最为凶险。 五、小脑出血 约占全部脑出血的10%，多表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体运动障碍。暴发型则常突然昏迷，在数小时内死亡。 六、脑叶出血 约占脑出血的10%，出血部位以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发的脑叶出血。常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶性定位症状。 七、脑室出血 约占全部脑出血的3—5%，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室所致，又称原发性脑室出血。 八、不同时期脑出血的CT表现： 急性血肿(小于1周）是肾形、类园形或不规则型的高密度病变，密度均匀一致，边缘锐利，其周围有较窄的水肿带。 大的血肿有占位效应，血肿可破入蛛网膜下腔、脑室系统。 九、脑出血的动态观察 一次脑出血通常在30分钟内停止，致命性出血可直接导致死亡。 近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发现20 —40%患者在病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。 故在脑出血的早期经常复查CT是非常有必要的。 十、诊断及鉴别诊断 1、诊断： 50岁以上的中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能。 头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。 十一、治疗 可分为内科及外科治疗两种。 积极的治疗可挽救患者的生命，减少神经功能残疾程度和降低复发率。 1、内科治疗 A、保持安静，卧床休息，减少探视。 严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。 保持呼吸道通畅，必要时吸氧。 2、外科治疗 外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。 手术宜在超早期（发病后6——24小时内）进行。 十二、预后 脑出血的病死率较高。 脑水肿、颅内压增高、脑疝形成是致死的主要原因。 预后与出血量、部位、病因及全身状况有关，脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。 可恢复生活自理的患者，在一个月后约为10%，6个月后约20%，部分患者可恢复工作。 多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐及脑膜刺激征，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复。 大量脑室出血常迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔及去大脑强直发作等，预后不良，多迅速死亡。 2周~2个月后，高密度血肿呈向心性缩小，边缘模糊，占位效应逐渐减轻，注射造影剂后可呈环形强化。 第四周后血肿变为等密度或低密度。 大于2个月后血肿完全吸收，CT图像可恢复正常，但常遗留小的低密度腔隙和局部脑萎缩。大的血肿可以遗留较大的低密度囊腔。 2、鉴别诊断： 首先是与脑梗死的鉴别（如下表） 血性（洗肉水样） 无色透明 脑脊液 脑实质内高密度病灶 脑实质内低密度病灶 头颅CT 较重 通常较轻或无 意识障碍 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状 轻或无 全脑症状 较多 较少 高血压史 数十分至数小时症状达到高峰 十余小时或1~2天达高峰 起病速