[医药]梗阻性黄疸的介入治疗.ppt

放射治疗+ PTCD治疗梗阻性黄疸 山东省肿瘤医院 宋金龙 黄疸的分类 黄疸是较常见的一组临床症状，根据其病因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及先天性非溶血性黄疸。 梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起梗阻性黄疸，根据其梗阻部位又可分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸。 梗阻性黄疸的临床表现 梗阻性黄疸的病人表现为全身皮肤和巩膜黄染，血胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。一般多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。 梗阻性黄疸的病因 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的病因分两种。一是良性的病因，这是最常见的，另一种是恶性病因，即各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。 梗阻性黄疸的良性病因 胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。 慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 其他：如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。 梗阻性黄疸的恶性病因 胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） 胰脏头部癌 华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌 癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。 梗阻性黄疸的治疗 梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两部分。 病因治疗即针对肿瘤进行治疗,对症治疗主要指采取各种办法解除黄疸, 由于大部分恶性阻塞性黄疸患者被发现时多已晚期，多伴有肿瘤较大、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等，采取外科手术、放疗、化疗等病因治疗较为困难。 梗阻性黄疸的治疗 对晚期肿瘤伴中-重度的阻塞性黄疸的患者，先采用有效的胆道引流使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，然后再根据肿瘤分期，采取各种针对肿瘤的病因治疗，将有助于减少治疗后并发症，对延长患者生命，提高患者生存质量具有重要意义。 内镜逆行胆道造影及支架置入(ERCP) ERCP主要用于检查胰、胆道疾病的检查，并可以进行活检、取石等操作。对于阻塞性黄疸患者，ERCP主要用于造影以了解有无肿瘤及位置和范围，以及做暂时性胆道引流和部分患者内支架置入术。其优点为创伤性小、安全性高，费用相对低。对于阻塞程度尚不重，肝总管以下的梗阻，仅需做短时间胆汁引流较为适合。 经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 对于阻塞性黄疸，PTCD是目前最常用的治疗手段之一，具有较广泛适应征，可用于良、恶性阻塞性黄疸，高位或低位阻塞性黄疸以及轻、中、重度的阻塞性黄疸和外科手术后胆道狭窄、阻塞性病变等。尤其对高位左右肝内胆管均有阻塞，重度的阻塞性黄疸，外科手术后，需要作长期胆汁引流（如恶性梗阻性黄疸）更具有优越性。 经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） PTCD可以对左、右肝内胆管同时进行引流，其退黄、减压速度快； PTCD可进行内或外引流术，内引流术除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。 PTCD可同时对肿瘤组织进行活检。 经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） PTCD简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可做长期胆汁引流。如梗阻的胆道置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。同时对无法手术者，结合动脉插管化疗栓塞或内放射治疗。可进一步延长生存期或为行二期手术切除提供机会，目前，该项治疗已成为恶性阻塞性黄疸姑息性疗法的理想选择。 PTCD的适应证 PTCD的主要适应证是明显的阻塞性黄疸(通常以肝内胆管直径为4ｍｍ,胆红素值170μｍｏｌ/Ｌ为标准)和胆道感染症 ①胆道良性狭窄; ②有阻塞性黄疸表现,病因不明者; ③恶性肿瘤引起的胆道梗阻,无法进行手术根治者; ④各种原因引起的胆道梗阻,作为术前引流; ⑤手术后阻塞性黄疸复发者; ⑥严重胆道感染者。 PTCD的禁忌证 ①有明显的出血倾向者; ②呼吸困难,不能很好屏气配合检查者; ③腹水贮留使肝脏与腹壁分离者; ④穿刺路径有占位性病变者。 以上均非绝对禁忌证,尤其后两者,有时从左肝管入路是一很好的选择。 PTCD的术前准备 1 术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 2 必要的影像学检查,包括超声、增强ＣＴ扫描、ＭＲＩ或ＭＲＣＰ,以了解胆道梗阻的程度与部位、梗阻的原因以及相关脏器的解剖,尤其增强ＣＴ扫描,对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。 3 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生