[医药]大肠癌外科治疗进展.ppt

大肠癌的外科治疗进展 全球结直肠癌排位 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2002) 中国大肠癌的特点 中国 恶性肿瘤死因的第五位 发病率位于恶性肿瘤的第三位 直肠癌比结肠癌发病率高，约（1.5－2）：1 低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占60% 青年人（30岁以下）所占比例较高，约占12%－15% 治疗效果尚不理想 5年生存率 结肠癌根治术后 60~80% 直肠癌根治术后 50~70% Dukes A 90%以上 Dukes D 能切除转移灶 20~30% Dukes D 不能切除转移灶 5% 直肠癌手术发展 经会阴局部切除(19世纪) 局部复发 腹会阴联合切除(1907年，Miles） ?? 扩大腹会阴联合切除术（20世纪40年代） 功能性扩大根治术（20世纪70年代） 全直肠系膜切除术（1982年，Heald） 结肠癌手术发展 结肠癌手术不如直肠癌复杂，也经历漫长探索 1823年Reybard首次切除乙状结肠癌并吻合成功 1904年Friedrich将右半结肠切除术标准化 直到20世纪抗生素问世，结肠切除和I期吻合才被普遍使用 1958年Ault首先提出左半结肠广泛切除＋淋巴结清扫 大肠癌外科治疗观念转变 生物学模式 生物- 社会- 心理模式 根治癌肿 挽救生命 根除癌肿 改善生活 Miles 手术不再是外科治疗的“金标准” 最重要的进展 全直肠系膜切除术 结肠袋肛管吻合术 盆腔自主神经保留术 直肠癌TME手术 TME的历史回顾 TME的解剖学基础 TME的理论基础 TME手术适应证 手术原则 TME的疗效 TME存在的问题 历史的回顾 1982年，英国Bill Heald 提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME） 20世纪90年代末，我国引入TME 二十多年来，TME已逐渐被外科医师所接受，在欧洲的有些国家已被认为是中低位直肠癌的外科治疗的金标准 解剖学基础 传统的直肠解剖（无直肠系膜概念） 直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织 由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1/ 3 形成膜状结构,而中下1/ 3 是从直肠的后方和两侧包裹着直肠,形成半圈1. 5～2. 0 cm 厚的结缔组织,外科临床称之为直肠系膜。 直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,Heald 称其为神圣平面。 理论基础 TME的理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 这一平面为外科完整切除设定了切除范围 癌的浸润通常局限于此范围内 手术适应证 1）直肠中下段癌 2) TNM分期T1-3期 3) 癌肿未侵出脏层筋膜 4) 大多数适合低位前切除的直肠癌病人 手术原则 1) 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 2) 保持盆筋膜脏层的完整无破损 3) 肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm 凡不能到达上述要求者，均不能称做直肠系膜全切除术 疗效 1）降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率 2) 提高保肛率 3) 更容易发现并保护盆腔神经丛 4) 可以使术中骶前出血的发生率大大降低 存在的问题 容易发生吻合口瘘 提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键 临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生 低位直肠癌保肛手术 直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据 直肠癌外科治疗观念的更新是保肛手术产生的动力 吻合器的问世,特别是双吻合器的应用使 保肛的手术变为现实 理想的保肛手术 最小的复发可能性 切除足够的肠管 良