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昏迷的临床诊断思维 广东医学院附属石龙博爱医院 神经内科 苏柱新 讲课内容 一、昏迷的概念 二、意识的概念和组成 三、意识障碍的概念和分类 四、昏迷的发病机制 五、昏迷的诊断程序（重点） 六、病例分析 讲课内容 一、昏迷的概念 二、意识的概念和组成 三、意识障碍的概念和分类 四、昏迷的发病机制 五、昏迷的诊断程序（重点） 六、病例分析 昏迷的定义 讲课内容 一、昏迷的概念 二、意识的概念和组成 三、意识障碍的概念和分类 四、昏迷的发病机制 五、昏迷的诊断程序（重点） 六、病例分析 意识的概念 一般来说，在医学上所谓意识存在的涵义，可理解为能合理判断自身和周围环境，并对自身及周围环境能产生基本反应的觉醒状态。 意识的组成 包括觉醒状态和意识内容两部分 觉醒状态：指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。 意识内容：指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理活动（精神活动），还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。 讲课内容 一、昏迷的概念 二、意识的概念和组成 三、意识障碍的概念和分类 四、昏迷的发病机制 五、昏迷的诊断程序（重点） 六、病例分析 意识障碍的概念 意识障碍是指觉醒水平、知觉、注意、定向思维、判断、理解、记忆等许多心理活动一时性或持续性的障碍。 意识障碍的分类 按持续时间的长短，大体可分为短暂性（以秒计算）和持续性（以数分、时、日计算）；短暂性即晕厥，持续性意识障碍即通常所说的意识障碍。 按意识障碍的表现形式分类 谵妄状态 谵妄状态表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉醒周期紊乱和精神运动性行为。 醒状昏迷 醒状昏迷：是一种特殊类型的意识障碍，临床上也颇为常见。即呈现一种意识内容丧失，而觉醒—睡眠周期保存或紊乱的分离状态，故称醒状昏迷。 嗜睡 嗜睡：是一种病理性倦睡，表现为持续性的、延长的睡眠状态。 昏睡 昏睡：这是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。 昏迷 浅昏迷：强烈的痛觉刺激方能引起病人肢体作简单的防御动作。 深昏迷：对外界一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应，各种反射消失。 意识模糊 意识模糊亦称意识混浊，是一种最常见的轻度意识障碍，主要表现在觉醒与认识功能两方面均有障碍。例如不够觉醒，倦睡或似睡非睡，眼睑呈半闭合状态，眼球活动与瞬目减少，并有认识障碍，注意力不集中，思维不像正常那样快速与清晰等。 讲课内容 一、昏迷的概念 二、意识的概念和组成 三、意识障碍的概念和分类 四、昏迷的发病机制 五、昏迷的诊断程序（重点） 六、病例分析 昏迷的发病机制 清晰的意识是大脑皮质活动和觉醒调节系统综合作用的结果。 单纯大脑皮质弥漫性受损时，意识内容丧失，而觉醒存在。 觉醒调节系统，特别是脑干上行网状激活系统受损时，才会觉醒不能，导致昏迷。 觉醒调节系统的组成 特异性上行投射系统：是经典的感觉传导路的总称。 非特异性上行投射系统：包括上行网状激活系，在脑干中轴两旁（延髓中央部、脑桥和中脑背侧部）；上行网状抑制系，在脑桥网状结构的腹侧部及延髓的低位脑干内。 间脑、边缘系统、下丘脑。 根据不同部位和不同病因所致昏迷的发病机制的特点不同，可将昏迷的发病机制分为以下四类。 幕上肿块性病损 幕下肿块及破坏性病损 弥漫性病损 脑代谢中毒性抑制 幕上肿块性病损 大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部及中脑的上行网状激活系等结构病损，是导致昏迷的主要原因。 一侧半球肿块只有当损及间脑中央部或中脑的上行网状激活系才会昏迷。 幕上肿块性病损 位于额、顶、枕叶及中线部位的肿块逐渐扩大时，间脑中央部的上行网状激活系最可能首先受压或扭曲以致觉醒不能而昏迷。 幕下肿块及破坏性病损 从上脑桥到中脑中轴两旁的网状结构是幕下维持觉醒功能的重要结构。 幕下急性破坏性病损，即使是小的、局限的病损，只要累及双侧上脑桥—中脑之间的上行网状激活系，就可致觉醒不能而昏迷。例如脑桥出血，或位于双侧脑干上行网状激活系的小梗塞等，都可能导致昏迷。 弥漫性病损 进展缓慢的双侧大脑半球弥漫性病损，其病理改变以双侧半球广泛性变性萎缩为主，因觉醒激活系未受到压迫或破坏，故不发生昏迷。 双侧大脑半球急性而严重的弥漫性病损，其主要反应包括脑组织坏死、水肿、血管扩张、炎症细胞浸润、胶质细胞增生等。这些反应使大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系受到破坏或压迫