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昏迷的诊断及治疗 唐山工人医院神经内科 马建国 一 昏迷的概念及临床分类 昏迷是脑功能衰竭的表现，占综合医院急诊3%（国内统计神经科60%，国外内科60%） 1、觉醒状态（脑干网状上行激活系统） 意识内容（大脑半球功能完整） 昏迷是以上两部分的功能障碍(plum)。是 脑功能发生高度抑制的病理状态。 2、临床分类（Mayo clinic） 觉醒程度分级： 嗜睡-1级，昏睡-2级，浅昏迷-3级，深昏迷-4级 意识内容障碍分类： 精神错乱（Confusion） 谵妄状态：错乱+幻觉、妄想 意识浑浊（Clouding of consciousness）不 能觉醒。 Plum（1972） 二 昏迷的病生理及神经病理基础： 1、意识与昏迷的解剖生理基础： 上行网状激活系统（脑桥上段、中脑被盖部、 间脑） 上行网状抑制系统（脑桥、延髓腹侧）Magni （1959）巴比妥试验 边缘系统（记忆、情绪） 大脑两半球 2、脑不同部位损害与昏迷的关系： 大脑半球、丘脑、下丘脑、中脑、桥脑、延髓 3、脑水肿： 血管源性、细胞毒性、间质性 4、脑疝与昏迷： 大脑镰下疝、小脑幕切迹疝、枕大孔疝 5、昏迷的神经生化病理： 能量代谢障碍为主（低血糖、感染、中毒、维生素缺乏） 神经元膜通透性改变为主(水电解质、PH、EP) 神经突触传递障碍 中枢神经兴奋性递质：Ach、NE(去甲肾上腺素)、儿茶酚胺。 中枢神经抑制性递质：5-HT、甘、丙、丝氨酸。 假递质：苯乙醇胺。 全身性疾病：急性感染，内分泌代谢，水电解质，心血管，外源性中毒，物理性。 颅内病变：（有局灶性体征）脑血管病，外伤，颅内感染，占位，脱髓鞘病，癫痫状态。 病因在不同地区和医院不同，与病种有关。 2、昏迷的病史与全身检查： 病史：（1）昏迷的起始及被发现过程。 （2）伴发症状，抽搐，脑膜刺激征，局灶性体征。 （3）昏迷发生的年龄和季节。 （4）现在及过去病史中有无伴发病症。 （5）昏迷病人现场所见。 （6）昏迷病人情绪，性格，生活状况。 生命体征变化：BP，P，R，T 一般体格检查：皮肤黏膜，触诊，气味，听诊。 3、昏迷的神经学检查： 1）昏迷程度评定：Glasgow评分（1974） 睁眼（4级）,言语反应（5级）,运动反应（6级） 正常----14分 ﹤7分---昏迷 ﹤3分---预后不良 1981年（Greenberg)提出加脑干反射,呼吸状态。 2）脑膜刺激征与眼底检查 3）呼吸节律失常 4）瞳孔对光反射：脑损害不同部位的瞳孔变化 代谢性、药物性昏迷 5）眼球运动：闭眼、眨眼反射、角膜反射、眼脑反射、 眼前庭反射、眼球游动、眼球浮动、眼 球震颤、凝视、核间性眼肌麻痹。 6）运动反应：面瘫、肢瘫、去皮质强直、去大脑强直、 抽搐、扑翼样阵颤。 7）感觉及反射 与昏迷病人脑部损害定位的关系 昏迷病人眼征很重要 a b c d a 间脑早期,.瞳孔小及光反射存在,反射性眼球运动存在,对疼痛的运动反应是目的性或半目的性,常不对称. b 间脑晚期,所见相似,除疼痛刺激可导致去皮层姿势,也可为不对称. c 中脑受累,瞳孔固定且中等大小(约5mm),眼球反射性内收受损,疼痛诱发去脑(伸直)姿势. d 进展累及脑桥或延髓时,也导致固定中等大小瞳孔,伴反射性外展及内收消失,对疼痛刺激无运动反应或仅有下肢屈曲. 昏迷患者的通气类型:陈—施呼吸和中枢性过度通气见于代谢紊乱和脑不同部位结构病变,对导致昏迷疾病的定位无意义.共济失调性呼吸或叹息样呼吸常见于脑桥—延髓病变. 4、昏迷的实验室检查： 血、尿常规，生化，血气，脑脊液，影像， 脑电图，诱发电位。 5、特殊类型的意识障碍： 去皮质状态，无动性缄默，闭锁综合征 （plum,1966），持续性植物状态（1972）。 Glasgow-Pittsberg昏迷量表 　　　　内容 　　　　　评分 睁眼动作 　　１自动睁