《抗凝新1·》ppt课件.ppt

LOGO 消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理(201 6年，ASGE) Contents Click to edit text styles Edit your company slogan 1. 内镜操作根据出血风险分类 2.抗血栓药物分类 3.择期内镜操作抗血栓药物的管理 4.急诊内镜操作抗血栓药物的管理 内镜操作分类 根据导致出血风险的高低 将内镜操作分为高、低风险操作 内镜操作分类-高风险操作 息肉切除术 ESD EMR 治疗性的球囊辅助小肠镜（除了氩离子凝固术） 内镜下括约肌切开术 超声内镜下细针穿刺术 贲门失弛缓症球囊扩张 静脉曲张治疗 壶腹切开术 内镜下肌切开术（POEM） 囊肿内引流术 内镜操作分类-低风险操作 诊断性胃镜检查、结肠镜检查 推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜 胶囊内镜检查 未行细针穿刺的超声内镜检查 未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入 操作过程中黏膜活检归属低胃肠道出血风险 氩离子凝固术 非贲门失弛缓症的食管扩张 大型系列研究中认为其为低出血风险的操作，但在服用抗凝剂情况下扩张的安全性尚未可知，不可探及部位的潜在出血也应该引起注意 抗血栓药物分类 抗血栓治疗用于降低房颤（AF）、急性冠脉综合征（ACS）、深静脉血栓形成（DVT）、高凝状态、体内置入物后血栓事件的发生。 抗凝药 抗血小板药（APA） 抗血栓药物-抗凝药 维生素K拮抗剂 华法林 肝素衍生物 普通肝素、低分子肝素、磺达肝素 Xa因子直接抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班 凝血酶直接抑制剂 达比加群、水蛭素类、阿加曲班 后两者属于新型口服抗凝剂（NOAC） 接受抗凝治疗的患者择期内镜操作时抗血栓药的管理 1.推荐推迟择期内镜操作至短期抗凝治疗（如华法林治疗深静脉血栓）结束 2. 高出血风险内镜操作的低血栓风险患者，在围内镜操作期中止抗凝治疗（即华法林，NOAC ），中止时间根据所用药物的特定代谢时间而定 3. 高出血风险内镜操作的高血栓风险患者，行过渡性治疗 4. 低出血风险内镜操作的患者继续应用华法林和NOAC 接受抗凝治疗的患者择期内镜操作时抗血栓药的管理 5. 使用华法林的患者 无活动性出血患者在操作当天即开始恢复华法林 6. 使用NOAC的患者 鉴于NOAC起效快，且无拮抗剂，建议行高出血风险内镜操作的患者，确定充分止血后再恢复NOAC；鉴于NOAC半衰期短，高血栓风险患者，若无法在高风险内镜操作后 12～24 h内恢复治疗量的NOAC，应考虑预防性抗凝治疗（即普通肝素过渡治疗）以预防血栓 接受抗凝治疗的患者急诊内镜操作时抗血栓药的管理 1.推荐正在接受抗凝治疗的急性消化道出血患者停用抗凝治疗以利于成功止血。 2.推荐应用华法林的患者出现危及生命的消化道大出血时，可给予以下任一种措施：（1）4-因子凝血酶原复合物和维生素 K；（2）新鲜冰冻血浆。 请注意：美国胸科医师学会（ACCP）仅提倡选择（1） 美国心脏协、会/美国心脏病学会（AHA／ACC）支持（1）或（2） 3.建议对于严重消化道出血且INR＜2.5的患者，不要推迟内镜治疗。 4.建议需要抗凝治疗的患者，在内镜成功止血后应用半衰期相对较短的普通肝素进行抗凝。 抗凝药 抗血栓药物-抗血小板药 噻吩吡啶类 氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛 蛋白酶激活受体-1（PAR-1）拮抗剂 维拉帕莎 糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班 阿司匹林（乙酰水杨酸） 非甾体类抗炎药（NSAIDs）。 接受抗血小板治疗的患者择期内镜操作时抗血栓药的管理 1.建议围内镜操作期持续应用低剂量阿司匹林和NSAIDs 2.推荐所有低出血风险内镜操作中持续应用噻吩吡啶类药物 3.推荐高出血风险内镜操作前，噻吩吡啶类药物至少停用 5～7 d，或换成阿司匹林单药治疗，直到可安全地恢复噻吩吡啶类药物。 4.推荐近期放置过冠脉支架者或急性冠脉综合征者推迟择期内镜操作，直至抗栓治疗疗程达到指南推荐的最低时间 接受抗血小板治疗的患者急诊内镜操作时抗血栓药的管理 1.推荐在消化道大出血患者中，若存在如下情况之一，应在停用APA前咨询开具该处方的专家（或其同事）：近期（1 年内）放置过药物洗脱冠脉支架；30 d内放置过冠脉金属裸支架；发生急性冠脉综合征后90 d内。上述情况下停用APA所导致的心血管不良事件可能超过降低内镜操作后出血风险的受益（中等质量证据）。 2.推荐应用APA的患者在出现危及生命或严重胃肠道出血时