肛垫下移学说及PPH手术-----xiaotixian.ppt

肖体现 静脉曲张理论 痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，及扩张和曲张而形成的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出 是血管本身的病变 痔区血供的来源及分布 Miles认为 直肠上动脉在直肠中部分为左右2支，其中右支又分为右前和右后2支，其3个终末支构成3个母痔，分别在右前、右后和左正中的位置 痔的近代概念 痔不是曲张静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。 只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为痔病。 只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状。 痔的定义 痔的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushion），是每个人皆有的正常结构。 中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。 治疗原则 明确痔的本质，不可“见痔就治” 痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体 无症状的痔无需治疗 有症状的痔无需根治 严格掌握手术适应症 内痔的分期 I期： 便时出血无内痔脱出， 便后出血自行停止 II期： 便时出血伴内痔脱出， 便后可自行回纳 III期：便时出血伴内痔脱出， 需手助回纳 IV期：内痔永久脱出，无法 回纳 痔病形成的已知因素 腹泻性疾病 一溃疡性结肠炎 一功能性腹泻 一非感染性胃肠炎 和结肠炎 一感染性腹泻 一Crohn’s病 一缺血性结肠炎 直肠排空困难 与女性生殖期有关的因素 一月经前综合征 一妊娠 一分娩 久坐久立、久卧 痔病形成的推测性因素 局部用药 一灌肠 一大量使用泻剂 某些运动 一骑马 一骑摩托 一骑自行车 口服避孕药 异常性行为 饮食习惯（低纤维饮食） 饮酒 辛辣食物 某些职业 一司机 一飞机驾驶员 高尿酸血症 高胆固醇血症 高血糖症 高淀粉酶血清症 异常的血脂体症 脊随损伤 消化系统出现良性肿瘤 皮肤良性肿瘤 肛直肠恶性肿瘤 PPH手术原理 “断流” 切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉 的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩 “悬吊” 齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层， 向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂 手术原理示意 PPH手术适应症 严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔 直肠粘膜脱垂 PPH手术麻醉的选择 局部麻醉（迷走反射） 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：静脉、气管插管 国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻 影响术中操作及术后的并发症 选择局麻要谨慎 PPH手术体位的选择 截石位: 较常用，但术中痔区血管扩张，可能会影响手术操作。 折刀位: 暴露良好，且痔区血管不扩张，手术操作容易，但需特殊要求的手术床，麻醉观察不方便。 侧卧位: 病人较舒适，但手术暴露较差 术前的其它注意事项 骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒 女性病人要注意阴道消毒 60岁以上男性病人常规准备导尿管留置 PPH手术要点 荷包缝合 高度 齿线上2.5 – 4厘米 深度 粘膜下层 改良“荷包”的概念 不能“跳针” 在一个平面上 单荷包/双荷包的选择 术后止血 活动性出血必须缝扎 器械的使用 收至最紧，1.0毫米 击发前保持吻合器收紧30秒 击发后保持吻合器收紧30秒 PPH手术前后比较 PPH手术与外剥内扎术的比较 PPH术后处理 切除标本常规送病理学检查 术后当天给予静脉补液和抗生素 次日起开始半流饮食 改用口服抗生素 给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。 PPH术后处理 静脉补液一般不超过1,000毫升，可适当加用抗生素。60岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出。 术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。 病人术后 1-3 天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。 PPH术后并发症的预防和处理 近期并发症 - 术后出血 - 术后的疼痛 - 术后尿潴留 远期并发症 - 出血 - 吻合口狭窄 - 术后复发 术后近期出血 多发生在术后24小时之内 可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致 术后疼痛 术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。 术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。 病人的心理因素也起到很大的作用。 引起术后尿潴留的原因 骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。 术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。 术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯