机械通气儿科的应用.pptVIP

机械通气在儿科的应用 江西省儿童医院 PICU 朱绿绮 机械通气的原因与目的 通气和换气严重障碍时，动脉PO2下降，PCO2增高，没有合宜的机械通气会引起呼吸衰竭，甚至死亡 呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭 常见适应症 任何原因引起的呼吸停止或即将死亡，心肺复苏时 严重通气不良：中枢性、周围性、重症哮喘 严重换气障碍：重症肺炎、ARDS、肺水肿、肺出血 外科术后：减少呼吸功，减轻呼吸和循环负担 危重病：减少呼吸功，降低耗氧量，心肺支持保证重 要脏器血流灌注和氧合 血气指征：PaO250mmHg(FiO2 0.6时) TcSO285% PaCO270mmHg伴PH7.25 机械通气相关的呼吸生理概念 潮气量：平静状态下每次吸入或呼出的气量，6-8ml/kg 每分钟肺泡通气量=(潮气量-死腔量)×呼吸频率 功能残气量(FRC)：平静呼吸后残留在肺内的气量 顺应性(CL):单位压力变化引起的单位容量变化 顺应性(L /cmH2O)=容量(L) /压力(cmH2O) 总顺应性由胸壁顺应性和肺顺应性构成 机械通气相关的呼吸生理概念 气道阻力(R)：气体在流动过程中与气道内壁摩擦所致的阻力，与气道半径4成反比 气道阻力(cmH2O/L/sec)=压力(cmH2O)/流速(L/sec) 即以单位流速的气体所需的压力来表示 时间常数(TC)：在一定压力下，送入肺内和呼出一定量气体所需的时间单位，取决于呼吸系统的顺应性及气道阻力 TC(sec)= CL×R 正常足月儿约0.15秒 理论上吸呼时间均需5个TC，临床上3~5个TC即可 机械通气相关的呼吸生理概念 呼吸功(力×cm或力×容量变化): 呼吸次数越多，流速越快，克服阻力 所做的功越多，机械呼吸的重要功能是部分或全部降低呼吸功 方法 气管插管后先进行数分钟人工抱球，频率较快到能充分打断自主呼吸，潮气量使胸廓有些起伏即可。用听诊器确定两肺通气良好，患儿面色好转，可接上呼吸机。 常用机械通气方式（一） 间歇正压通气(IPPV)：是最基本的通气方式，在无自主呼吸或自主呼吸微弱时控制呼吸用 间歇指令通气(SIMV)：是一种辅助通气方式，用于有自主呼吸，但每分钟通气量不够时或撤机用，在患儿若干次自主呼吸时给一次正压通气 呼气末正压通气(PEEP)：在使用机械通气时，用特定装置使呼气终末气道保持一定压力，增加FRC，防止呼气末肺泡萎缩，纠正低氧血症 常用机械通气方式（二） 压力支持通气(PSV)：用于自主呼吸规则，但每分钟通气不够时或撤机时，在吸气期间维持一定的气道压力，减少呼吸肌的疲劳 持续气道正气压(CPAP）：用于自主呼吸规则，低氧血症时和反复呼吸暂停，撤机时。整个呼吸周期接受了高于大气压的气体压力，使吸气时气体易于入肺，呼气时防止病变的肺泡萎缩，从而升高PaO2 呼吸机主要参数调节 基本参数调节：以无发绀，双侧胸廓适当起伏，双 肺呼吸音清晰为宜 按动脉血气结果调节 初调参数或参数变化后15~30′应检测血气，以后每4~6h监测，稳定后至少每天监测一次。持续监测经皮血氧饱和度(TcSO2),无必要维持完全正常的血气值，以免肺损伤，但TcSO2要90% 撤离呼吸机的指征和步骤 当病情稳定，原发病基本好转，自主呼吸有力，咳嗽吞咽正常时应考虑逐步降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸，逐步撤离呼吸机 几种特殊呼吸系统疾病的机械通气治疗 重症哮喘 急性呼吸窘迫综合症 重症肺炎 重症哮喘的机械通气治疗 绝对指征 ：心跳呼吸骤停，神志明显异常 呼吸肌极度疲劳，沉默胸 相对指征： PaO2进行性下降 FiO20.4时，PaO260mmHg PaCO2进行性升高 60mmHg 心律失常，需清除气道黏液栓、分泌物 经口插管 重症哮喘的机械通气治疗 策略：低频率、低通气，允许性高碳酸血症，综合治疗，尽早撤机 模式：SIMV+PSV PIP 30~35cmH2O 频率：15~20次/分 潮气量：10~15ml/kg I:E ：1:2 PEEP ： 0 注意点：充分镇静，肌松剂使用时间不宜长，观察呼吸动力学，呼吸功能监测 急性呼吸窘迫症的机械通气治疗 特点：肺水肿，肺不张，弥漫性，不均匀，婴儿肺，肺顺应性差，时间常数短（约0.035秒） 呼吸机参数： 低潮气量4~8ml/kg 较高PEEP（不宜 15cmH2O ） PIP 35cmH2O 较高频率 较高MAP（12cmH2O） 反比通气（2~4：1） 允许高碳酸血症（PH7.2） 俯卧位通气 重症