非结核分枝杆菌医院感染预防与控 专业文档下载.pptVIP

非结核分枝杆菌医院感染预防与控制 非结核分枝杆菌引起的感染暴发事件回放 国内与国外文献 卫生部调查结论 调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是： 手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患 手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患 忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实 医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺 表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。 妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，1998） 深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔20