急性心力衰竭诊治进展-2010PPT.ppt

新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验 (2008年4月 —— 2009年12月) 牵头人:胡大一 基因重组人脑利钠肽（rhBNP）能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，安全性好； IV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的安全性和疗效。 结果 AHA 2010 南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立 急性心力衰竭的诊治进展2010 ——聚焦脑钠肽 问 题 ？ 主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验； 大约50%患者有过不同程度的误诊，医疗资源浪费 [特别是早期, 多数病人 ( 60%） 属于NHYA I or II,有或无轻微无确定性的症状] - 症状无法鉴别心源性或非心源性病因； 不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察。  生化标志物？ 心力衰竭的预后因素 心力衰竭的神经内分泌标志 心力衰竭的心肌细胞损伤标志 7. 心衰标志物：BNP及NT-proBNP浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标 （1）心衰的诊断和鉴别诊断 BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90% BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90% 急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群 （3）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续走高，提示预后不良 急性心衰的检查 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 ESC 2008 急性左心衰竭诊断步骤 初始治疗 初步诊断（拟诊） 进一步治疗 BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因 考虑肺部疾病或其他疾病 基础心脏病史、心衰临床表现 心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度90%） 超声心动图 有 无 正常 异常 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 NT-proBNP临床应用的进展 ? 心衰的诊断 NT-proBNP是良好的排除试验 ： - GP设定：判断限＝ 125 ng/L (NPV 97%) - ED设定：判断限＝ 300 ng/L (NPV 98%) 急性冠脉综合征的危险分类 NT-proBNP死亡率的最有用的预示指标， 也对TIMI危险计分与ACC/AHA分类增加了实质性信息 早期/轻度心脏功能不全 NT-proBNP看来在检出早期/轻度心脏功能不良（包括心脏舒张功能不全）是很有用的 心衰预后与监视的评估 - NT-proBNP 是短期－与长期心脏病问题的强烈指标 - 住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是恶化后果的最敏感预示指标 NT-proBNP与心衰治疗监测 AHA 2010 AHA 2010 AHA 2010 AHA 2010 AHA 2010 AHA 2010 AHA 2010 AHA 2010 初始治疗 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、 氨茶碱或其他支气管解痉剂 进一步治疗 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测， 选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物 和缩血管药物 根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 急性心衰处理流程 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 急性心衰血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100 mm Hg 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦 90-100 mm Hg 有 血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） ＜90 mm Hg 有 此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3） 应用正性肌力药物如多巴胺