医药卫生甲状腺癌诊疗进展基于指南的解读.ppt

温州医学院附属第一医院肿瘤外科 0000 0000 广东省中医院 芳村外科 陈经宝 甲状腺的解剖 甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约30g 合成、贮存、分泌甲状腺素 甲状腺的解剖 甲状腺结节的发展 单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。 因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（TSH）的过度分泌刺激甲状腺组织，又或是高碘下甲状腺组织过度运作而造成的，是一种代偿性的作用。 这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对TSH敏感度不一样。 如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性变等一系列病理变化，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内常可触到的肿块。 一旦变成这样的胶体结节，就无法恢复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的结节。结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状。 甲状腺癌的流行病学 1、甲状腺癌约占全身全身癌肿的1.5%，占甲状腺全部肿瘤的2.7%～17.0%。 2、国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加 。 3、美国2009年甲状腺癌的新发病例数和死亡病例数的预计分别是37200例和1630例。 4、以女性发病较多，男女之比为1∶2.58 5、以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右。 国内研究表明： 甲状腺癌与食碘量、放射性辐射、遗传、种族、 甲状腺雌孕激素受体含量等因素有关 流行病学调查结论： 甲状腺癌发病呈上升趋势 女性发病率较男性高、 发病以青壮年最多（平均40-43岁） 病因学 （一）放射性损伤 ?X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌 。 机理： 1、放射线引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变 。 2、放射线使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌促发甲状腺细胞癌变。 （二）碘和TSH?  1、摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变形成甲状腺癌。 瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2‰较柏林等非流行高出20倍 。 2、高碘饮食也易诱发甲状腺癌。 冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国家高 。 3、长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。 （三）其他甲状腺病变? 甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿有发生癌变可能。但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定 。  （四）遗传因素 约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。 临床诊断 女性显著多于男性 平均年龄36岁（10-77岁）、集中于21-45岁 颈部肿块、质地偏硬、可伴颈部淋巴结肿大 实验室检查： 血清降钙素、降钙素激发试验对髓样癌有特异性 最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导甲状腺髓样癌的治疗（ Machens等发现当血清CEA水平大于30.0 ng/mL，表明已有中央或同侧淋巴结转移，当CEA水平大于100.0 ng/mL，表明已经有对侧淋巴结或远处转移。 ） 影像学检查： 1. X线、B超：甲状腺癌钙化发生率54.5% 良性肿瘤 16% 低密度边缘模糊钙化影 2. CT及PET/CT：易发现淋巴结肿大、血管侵犯及转移 3. 同位素扫描：占冷结节25% 形态学诊断： 术中冰冻 细针穿刺细胞学检查（FNAC） 假阳性0-9%，假阴性0-4% 转移性淋巴结活检 如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采取治疗措施（A级）；而应该至多每6-18个月随访一次超声，如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至多3-5年（C级）。 若随访时发现结节增大或实性变（体积增加50%、结节有2个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学检查（B级）。 无创性检查的意义 ATA在第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建议级别是A级），并详