颅脑损伤的护理查房_1课件.pptVIP

护理查房 2014-11-27 护理查房的目的 1、学习重度颅脑损伤的相关问题及观察要点，提高专业知识水平。 2、提高脑外专科护理质量，使患者得到更高质量的护理。 3、指导责任护士修正护理方案。 概 述 颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%～15% ，多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。 重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。 GCS评分在3-8分。 按GCS评分分类 据权威机构调查： 其中GCS 5分患者，恢复良好和残疾41.8％，死亡49.8％； GCS 4分患者，恢复良好和残疾28.5％，死亡68.8％； GCS 3分患者，恢复良好和残疾20.0％，死亡72.7％。 格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后 查1927例重型颅脑损伤患者： 恢复良好316例(16.40％)， 中残205 例(10.64％)， 重残295例(15.3l％)， 植物生存38例(1.97％)， 死亡l073例(55.68％) 观 察 病 情 意识观察 意识障碍 以觉醒改变为主：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 以意识内容改变为主：意识模糊和谵妄状态。 意识观察 观察过程中出现下列征象，表示意识障碍加重，警惕颅内血肿增大： 1、由清醒→嗜睡，或不主动求食思饮。 2、原处嗜睡状态，较易换醒→不易呼应，或强刺激才能唤醒。 3、经过一度严重躁动后→安静昏睡状态。 4、在原来意识清醒基础上，出现那怕一次尿失禁现象（尿床、湿裤） GCS由多→少 意识观察 意识出现下列征象表示病情趋向好转： 1、处于昏迷状态，如发现咳嗽、吞咽、眨眼反射等。 2、处于昏迷状态,出现某些有意义动作，如揉眼、提裤。 3、原处于浅昏迷状态，观察中出现刺激反应，如遵嘱闭眼、张口伸舌、握拳或呼唤其名出现凝视现象等。 GCS计分由少→高。 瞳孔的观察 1.瞳孔变化 观察瞳孔在病情判断中起决定性作用。眼睑肿胀时→仍须仔细检查，不容忽视。 瞳孔变化常见下列几种情况 ： 双瞳孔等大 正常瞳孔直径 2-5mm范围内双侧光反应敏。超出正常范围，光反应减弱或消失，有下列情况： 1、患者早期出现双瞳散大固定，光反应消失，深度昏迷，呼吸微弱→原发性脑干伤或临终表现。 2、原瞳孔正常或不等大基础上，出现双瞳孔散大，中枢衰竭表现。 3、若双瞳孔等大但缩小多见于：桥脑损伤，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药物。 双瞳孔不等大 一侧瞳孔散大，多是局部原发损伤所致，有下列原因： 1、外伤性散瞳，眼部直接损伤所致，光反应消失。 2、视神经损伤，直接光反应消失，间接光反应存在。 3、动眼神经损伤，光反应消失。 4、大脑皮层损伤(额叶枕叶)，虽有瞳孔散大，但光反应正常。 继发出现一侧瞳孔散大→提示脑疝,意义重大，其特征是瞳孔散大进行性发展，继之对侧散大，伴意识恶化，生命体征紊乱，对侧偏瘫等体征。 病情介绍 21床，叶祖飞，男，40岁，农民，初中文化 患者因“车祸至头、胸、腹部等处受伤伴神志不清3小时余”，于2014年10月31日20:05急诊入ICU监护治疗，查体T：36.2℃，P：103次／分，R:29次／分，BP:109／69mmHg。神志不清，烦躁不安，GCS评分8分，被动体位，查体不合作，查头颅CT示：右侧额叶颞叶脑干多发性挫伤，蛛网膜下腔出血，双侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颅骨多发性骨折，颅内少量积气，双肺多发性挫伤，左侧血胸，左侧多发性肋骨骨折，脾脏挫伤，腹腔少量出血。 病情介绍 入院时患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应存在，左耳血性分泌物，颜面肿胀不对称，上下唇肿胀，右唇见一长约10cm的不规则裂伤口，下唇见一长约4cm的裂伤口，伤口流血不止。 诊断为：特重型颅脑损伤 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤（右侧额叶、颞叶、脑干） 硬膜下血肿 蛛网膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑挫伤 左侧多发性肋骨骨折 脾脏挫伤 病情介绍 10-31-22:00请口腔科、脑外科、普外科会诊后示,立即送手术室在全麻下行剖腹探查术+脾脏切除术，术后带气管插管返ICU监护治疗，气管插管接呼吸机机械通气，术后神志不清，无烦躁不安，生命体征平稳。 11-5行气管切口，接呼吸机有创通气。 11-7患者神志转为模糊，停呼吸机，气管切开接面罩湿化给氧。 病情介绍 11-8-14:00患者因经济困难家属要求转我科继续治疗。 转入时患者意识模糊，GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，