颅脑损伤护理查房_1课件.pptVIP

颅脑损伤的概念 颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据病理改变的先后，脑损伤可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤；其中脑震荡和脑挫裂伤为原发性脑损伤，脑水肿和颅内血肿为继发性脑损伤。 （1）按解剖部位和层次分类：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤 （2）按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 （3）按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿） （4） 按伤情轻重分类： 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）昏迷0-30分钟；仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折，无脑受压）昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 特重型：（指重型中更急更重者）伤后2h内深昏迷，有去大脑强直； 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 （6）按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。 临床表现 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变； （5）颅内高压引起脑疝。 （6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）如颈项强直。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。 相关护理措施 （1）监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录随时发现病情变化并及时报告。 （2）降低颅压 1）抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时可采取仰卧位。安静卧床休息避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎。2）避免胸内压及腹压增高。3）避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。4）正确应用脱水药物以降低颅内压,适当限制水分的摄入一天的液体输入量约为1000-1500ml但应用利尿药物时注意防止病人脱水。 5)控制高热,头颅外伤使下丘脑体温调节失调,为了减少脑代谢需要必须应用一些降温措施包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 （3）保持呼吸道的通畅,避免缺氧。鼓励病人深呼吸、咳痰时吸痰并叩击背以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 （4）维持体液电解质平衡,每日记录出入量特别是尿量。并监测电解质情况以调节液体的输入。 （5）维持营养供给昏迷的病人，早期3-4d内应禁食，3-4d后病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人易发生急性胃粘膜病变导致出血一般少量多次给予清淡流食。 （6）预防并发症加强皮肤护理，定时翻身，避免褥疮发生。 （7）心理护理，给予病人及家属心理支持鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变。 护理体检 生命体征： T： 37.2 ℃ P： 110次/分 R：36 次/分 BP：132/70 mmHg SPO2：98 % 神经系统：神志嗜睡，GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏 呼吸系统：保留气切，失语状态 消化系统：鼻饲流质 管道情况：管道滑脱危险因素评分：12分 气管套管在位通畅，切口敷料无渗液，寸带松紧度可，氧气4L/min经喉罩吸入。 胃管深度55cm； 尿管：通畅； 胸腔闭式引流管引流通畅，水柱波动明显。 一般情况：体型较瘦、营养中等；大小便失禁，不能言语 皮肤：Braden压疮评分10分，皮肤完好无破损 生活自理能力：完全依赖 5.12 P9：焦虑—与环境陌生，担心愈后有关 5.13 I8：1.加强心理疏导，缓解紧张情绪。 2.加强生活护理，了解患者需求，在生活上给与帮助，及时清理大便，保持床单位清洁，缓解患者焦虑心理。 3.病室内小声说话，避免大声，引起患者恐惧心理。 4.介绍相关愈后好的案例，给病人和家属树立康复信心。 5.20