大出血神经外科病人的麻醉管理课件.ppt

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大出血神经外科病人的麻醉管理课件

出血达70%血容量 出血达 50%血容量 出血达 70%血容量 输入FFP后 出血达190%血容量 50%血容量 100%血容量 120%血容量 160%血容量 输2U血小板后 血浆是否补够? 出血3500ml, 输500mlFFP 再输400mlFFP 存在的问题? 缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果 RCT!!! 还不是凝血实验室的常规检测项目,目前还主要由临床医师使用,并未被列入实验室的质量控制程序或由专业检验人员进行使用及维护 标准化 金标准 推荐的凝血功能监测方法 综合应用 至少每4小时 出血每增加相当于其自身血容量30%时重复一次 术前获取基础值 及时检测 患者实际情况为依据 输血指南为准绳 输血时机 血液制品的输入应以 检验结果为指导 !!! 尽量避免仅凭经验、凭感觉处理!!! 输血时机-现行的指南 全血或血浆不宜用作扩容剂。 禁止用FPP作为扩容剂,禁止用FFP促进伤口愈合. 不建议照搬公式 限制输异体血 输血-FFP PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍和/或纤维蛋白原浓度不足1g/L 为补充失血,输入至少4U红细胞悬液后,仍存在快速持续性出血,出血速度超过100ml/min 出血量达到1倍血容量,但PT及APTT的结果无法及时得到时。 禁止用作扩容剂 禁用于促进伤口愈合 输血-FFP 10~15ml/kg的剂量,快速输入 严密的循环状况监测(CVP) FFP的融化还至少需30min,紧急情况下,医师应提前作出决定。 输血-PRBC 输红细胞的目的是提高血液的携氧能力 血红蛋白 HCT 输血-PRBC Hct下降至20%可以影响血小板止血栓的形成 兔:BT与Hct成负相关 输入PRBC可以减少严重贫血病人的出血 HCT 35% HCT>26% 输血-PLT 血小板计数>100x 109/L,可以不输。 血小板计数<50X109/L,应考虑输。 血小板计数在50~100X109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定。 如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。 输血-PLT 以血小板计数为依据 血小板计数应保持在100×109/L以上 (神经外科手术对凝血功能要求高) 需震荡保存 现行输血指南的问题 为时已晚?(患者的个体差异?) 输血的依据需调整(凝血相?) 关于输血决策的进一步研究-1 24h内输>10UPRBC者 FFP:PRBC 死亡率 1:8 65% 1:2.5 34% 1:1.4 19% 442例24h内输>10UPRBC者 以TEG监测为指导,打包输入5UPRBC,5UFFP,2UPLT 术后30天、90天死亡率 20.4%,22.4% 对照组:31.5%, 34.6% 关于输血决策的进一步研究-2 RCT!!! 关于输血决策的进一步研究-3 204例24h内输入>8UPRBC患者 FFP:PRBC 死亡率 >1.1 7% 0.9-1.1 17% <0.9 76% Vox Sanguinis (2009) 新启示 适当重视新型凝血功能监测方法 (TEG、sonoclot)-重要参考价值 FFP更早输入(出血达50%-70%CBV时?)、剂量足够(FFP:PRBC接近1:1 ?)、重视严密监测 术前备好PLT(神经外科) 神经外科MT患者的特殊考虑-1 术前 诊断、手术情况 患者情况 术中MT的可能性 术野出血可否回收 术前备血情况 PLT? 一般状况 纤维蛋白原 术前血液稀释 术中代偿能力 更早输入FFP 神经外科手术术中出血情况的分析 102例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为1154ml(100ml~8500ml)。 极端个例:术中出血35000ml、25000ml。 颅内动脉瘤 约20%的病人 需输血 动脉瘤破裂 MT 北京天坛医院2003年3月至2005年2月326例颅内动脉瘤手术 术中平均出血量为538ml(100ml~2500ml) AVM 畸形的大小 供血情况 血压的高低 手术操作技巧 MT可能性大于动脉瘤 神经外科手术术中出血情况的分析 原发性癫痫 MT可能性不大 术前长期抗癫痫 血液回收 121例手术的平均出血量为836ml (500~2700ml), 其中99例应用了术中血液回收 术中平均回收血量为402ml (200~1250ml) 其中仅一例病人术中输入了异体红细胞。 神经外科手术术中出血情况的分析 颅脑外伤 位置 供血 大骨瓣开颅 术前凝血功能障碍 MT 更为重视FFP的补充 神经外科MT患者的特殊考虑-2 术中 血液回收 (2-3条吸引管路) 连续监测 提前决定FFP的输入

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