大肠癌的诊治进展课件.ppt

大肠癌外科诊治进展安医大第三附属医院普外一科 童 钟 概 述 在我国居恶性肿瘤的第四、五位，在上海已上升到第三位，仅次于肺癌和胃癌。 经过半个世纪的努力，结、直肠癌的总体5年生存率仍徘徊在50％左右。 早期诊断、合理治疗是目前临床研究的主要内容。 诊断现状 临床表现缺乏特异性，而不同部位结肠肿瘤的症状差异很大； 临床诊断既要重视肠道症状，掌握不同部位症状的特点，又要熟悉可能出现的非典型症状。 右侧结肠癌 右侧结肠管腔大，癌肿多属向腔内发展的隆起型病变。 最常见的症状是原因不明的缺铁性贫血； 大便隐血试验可阳性; 发热；持续性腹部隐痛不适； 60-70%患者右侧腹可触及肿块。 左侧结肠癌 最突出的症状是排便习惯改变和粘液便、便血 排便习惯改变：包括腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、便频、里急后重等； 粘液便是结肠癌的一个特点； 便血 有两大特点：⑴色呈暗红色或果酱状；⑵血与粪便相混。 左侧结肠癌 肠腔狭窄或梗阻表现 左半结肠肠腔细，且以浸润狭窄型多见； 表现为进行性便秘、粪便变形，逐渐变细，并伴有腹胀不适、排气或排便后改善，后期可表现为不全性结肠梗阻。 辅助检查 直肠指检 纤维结肠镜检 气钡双重对比灌肠摄影 早期诊断 加强对大肠癌的卫生宣教，让病人重视肠道症状和便血这两大最常见、最主要的临床表现； 临床医师对两大临床表现也要认真对待，仔细检查。 合理的诊断思路和检查程序。 早期诊断 右半结肠癌，特别是肠道症状不明显的病例，在出现贫血、乏力、消瘦、发热、腹痛等症状时常规作粪便隐血试验； 左半结肠癌出现便血、排便习惯改变或肠腔狭窄症状时； 术前评估 判断肿瘤的生物学特性 判断病期 判断病期 肿瘤局部浸润深度 引流淋巴结受侵情况 远处转移情况 判断方法 直肠指检 腔内B超扫描（EUS） 盆腔CT、MRI 直肠指检 英国直肠协会（UKUCR）将指检对肿瘤浸润的判断分三个等级 活动 融合 固定 腔内B超扫描 不但可判断浸润深度，对淋巴结判断的正确性也在80％左右。局部浸润深度分四级 UT1局限在粘膜和粘膜下层； UT2肿瘤侵犯肌层但尚未穿出肌层； UT3肿瘤穿透肠壁并侵至周围脂肪结缔组织； UT4肿瘤侵犯邻近脏器。 盆腔CT 在CT中，直肠癌浸润深度分四期 Ⅰ期局限在粘膜和粘膜下,向肠腔内生长，肠壁未见增厚； Ⅱ期肿瘤局限于肠壁，肠壁增厚>0.5cm，但尚未侵及周围组织或器官； Ⅲa期肿瘤侵及周围组织或器官，但未侵及盆壁； Ⅲb期肿瘤已侵及盆壁； Ⅳ期直肠肿瘤伴远处转移。 手术演变 直肠癌外科治疗 直肠癌的手术有三个难点： 保肛 较高的局部复发率 膀胱、性功能的损失 保肛手术 手术切缘，特别是下切缘。 淋巴结清扫范围。 手术切缘 直肠癌切除的切缘应包括:上切缘、下切缘和环形切缘。 直肠癌上切缘一般是足够的，临床重视不多。 手术切缘 下切缘是保肛的关键。 肿瘤向远侧肠管壁浸润超过2cm者仅1%~3%，目前大多数学者认为：肿瘤下切缘根据肿瘤类型选择1~3cm； 近期NCCN指南建议下切缘大于1cm即可，如小于1cm需行快速病理检查，以保证切缘阴性。 手术切缘 环形切缘（CRM）：是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘。 环形切缘 研究显示：CRM＜1mm，局部复发率是25%； 而CRM≥1mm，局部复发率仅为3%。 由于直肠前后方均有较清晰的间隙，使用全结肠系膜切除可以最大限度保证CRM。 手术切缘 需要注意的是：处理侧韧带时，建议根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，最好用电刀切除，避免钳夹结扎侧韧带，以减少植物神经损伤。 直肠癌的淋巴引流 腹膜反折以上直肠主要沿直肠上和肠系膜下淋巴路径引流。 腹膜反折以下直肠或直肠壶腹部可能沿下述三个途径引流。 直肠癌的淋巴引流 上：沿直肠上和肠系膜下血管伴行的淋巴管汇入腹主动脉周围淋巴结。 两侧：沿直肠中血管，主要经盆腔侧壁至髂内淋巴结，部分淋巴结可位于肛提肌的上方和侧韧带内。 直肠癌的淋巴引流 向下经直肠后的周围淋巴结，沿肛门和会阴皮肤淋巴丛、肛括约肌和坐骨直肠窝脂肪到腹股沟淋巴结或髂内血管周围淋巴结。 直肠癌的淋巴结清扫 直肠癌的上方淋巴结转移是最主要的转移方式，上方淋巴结清扫终点是肠系膜下动脉起始部周围的淋巴结。 直肠癌的淋巴结清扫 直肠癌的侧方淋巴结阳性率低，多数报道小于10%；且侧方清扫手术时间长，风险大，并发症多。目前多数学者认为侧方清扫不必常规进行。 直肠癌的淋巴结清扫 直肠癌的下方淋巴结清扫，以齿状线为界，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。 侵犯肛管的癌肿出现下方即腹股沟转移，分同时和异时发生腹股沟转移。 直肠癌的淋巴结清扫 对于同时发生腹股沟淋巴结转移者，临床处理可同时或分期做腹股沟淋巴结清扫，分期清扫时间大致在术后6周左