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妊娠合并子宫肌瘤_1课件.ppt 24页

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妊娠合并子宫肌瘤 2016年9月 病因 妊娠期由于激素的作用及盆腔血供增加,肌瘤短期内迅速长大,并且在妊娠期或产褥期会发生红色变性。 对妊娠的影响 部分肌瘤会对妊娠造成不良影响: 妊娠早期容易发生流产; 妊娠晚期可造成胎位异常,增加手术产率,也会造成前置胎盘; 晚期阻塞产道使产程延长,增加手术机会; 产后影响子宫收缩,发生产后出血、晚期产后出血等。 症状-主要症状 1.妊娠症状包括停经、早孕反应、乳房胀痛、下腹部随停经月份逐渐增大,孕16周后患者自感下腹部隆起,18周左右感胎动等。 2.阴道分泌物增多:宫颈肌瘤可引起蛋清样分泌物增多。 3.压迫症状:肌瘤增大,可压迫邻近器官产生各种症状,尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、排尿困难或尿潴留等;压迫直肠产生排便困难;少数情况下阔韧带肌瘤压迫输尿管引起肾盂积水,压迫髂内外静脉和神经可引起下肢水肿或神经性疼痛。 症状-次要症状 1.异常腹型、行走不便、下腹坠胀:如肌瘤使胎先露入盆困难,可呈现悬垂腹,孕妇行走不便、下腹坠胀,必须上身后仰,双手向上托起子宫以维持身体平衡。 2.下腹痛:可有两种情况:①浆膜下肌瘤可发生蒂扭转,多在妊娠中期,急性扭转的症状为子宫一侧突发性剧痛,腹壁敏感,伴胃肠道症状(如恶心、呕吐等),疼痛处可触及肿物;②妊娠期由于高水平雌、孕激素的影响,引起子宫平滑肌瘤细胞肥大水肿,尤其妊娠4个月前更为明显,可出现相对供血不足,引起最常见而又最具有临床重要意义的肌瘤红色变性。据报道,妊娠期子宫肌瘤红色变性发病率为5%~8%。多发生于妊娠晚期及产褥期,孕妇诉子宫的某一处疼痛、拒按,伴发热。 3.阴道流血:子宫肌瘤患者发生流产者是无肌瘤孕妇的2~3倍。黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产,较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也致流产。流产时,由于肌瘤的存在,子宫肌肉收缩力不足和宫腔变形,流产常不完全而致失血过多。 体征   1.产科检查:子宫增大超过孕龄,形态可呈角形突出或呈葫芦形,部分变软,部分质硬,宫颈着色。随着停经月份的增加,子宫逐渐长大,肌瘤也随之上升至盆腔外,腹部可及较软的妊娠子宫,子宫上可触及较硬的结节或实性肿物。孕4个月以后,听诊可有胎心。   2.胎位不正:大的肌瘤或多发性肌瘤,由于宫腔变形,妨碍胎儿在宫内的正常位置而发生各种胎位不正。   3.产程廷长:肌瘤位于子宫下段或宫颈,或带蒂的浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷凹阻塞产道可致难产。壁间肌瘤常影响正常的子宫收缩,而使产程迟滞。 诊断-超声检查 超声检查既可见肌瘤声像,又可见胎儿声像。子宫外形可不规则增大,子宫宫体内可见低回声区域,与宫壁之间有界限。彩色多普勒超声于瘤体周围可见丰富环状或半环状血流环绕,瘤体内可见较为丰富或点状血流信号,平均阻力指数(Rl)降低(正常育龄妇女的子宫动脉RI值为0.88±0.04)。 诊断-次要检查 当B超或其他检查无法判定子宫旁实性包块的来源,需与卵巢肿瘤或其他盆腔包块进行鉴别时,可行腹腔镜检查,直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。 诊断和检查注意事项 1.妊娠期出现腹痛症状时,应首先排除产科疾病引起的腹痛。产科超声应首先检查胎儿的胎心搏动情况,有无胎儿宫内缺氧或宫内窘迫情况。其次要检查胎盘的位置及成熟度,尤其要注意胎盘与子宫肌壁间是否出现形状不规则的强回声,由此可判断是否存在胎盘早剥。还要测量胎儿的孕周及羊水量,检测胎儿生长情况。   2.子宫肌瘤患者通常无临床症状,除了在孕前体检中可以发现外,多在妊娠期超声检查时及剖宫产时发现。   3.超声检查简便易行,诊断子宫肌瘤有较高的准确性,还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化。在超声检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。   4.如果胎盘种植在子宫肌瘤部位,有可能影响胎盘的血液供应,导致胎儿生长受限,故妊娠期间的胎儿生长监测不应忽视,如存在胎儿生长受限,注意查找原因,改善胎盘功能。   5.鉴于子宫肌瘤的再生性,对即使经历了剔除术的患者仍要注意检查妊娠伴发肌瘤的可能。 鉴别诊断 根据子宫肌瘤患者有停经史、早孕反应,妊娠试验阳性,结合妇科检查和超声检查一般诊断并不困难。应注意肌瘤变性易与其他妊娠中晚期急腹症混淆,需加以鉴别。 1.妊娠合并急性阑尾炎:典型患者出现转移性右下腹疼痛,B超可见阑尾肿胀增大,管壁水肿增厚、充血,渗出使阑尾呈低回声管状结构,僵硬而压之不变。彩色多普勒可显示阑尾旁血流信号增多。 2.妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转:常有卵巢囊肿病史,且发病突然,多为阵发性绞痛或剧烈的持续性右下腹痛,可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,超声证实右下腹有囊性包块存在可明确诊断。 3.妊娠合并输尿管结石:发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,可沿输尿管向外阴

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