子宫内膜异位症的诊治规范（草案） Guideline of Diagnosis 课件.ppt

子宫内膜异位症的诊治规范 （草案）Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis (Draft) 内异症的临床病理类型 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal Endometriosis, PEM） 卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, OEM） 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 （Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM 其他型或其他部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM）：I（肠道）类，U(泌尿道)类﹑L（肺）类﹑S（瘢痕）类—A（腹壁）& P(会阴)类 腹膜子宫内异症(PEM)  浅表型：红色病变，黑色病变以及白色病变 深部侵润型 ：侵润深部>5mm, 表现为宫骶韧带结节，直肠窝变浅或封闭 是表现形式最多的一种内异症类型 卵巢内膜异位囊肿(Ovarian Endometrioma, OEM) 最常见的Em类型 可分I、II型及其亚型 阴道直肠隔内异症Rectovaginal Endometriosis, RVEM) 临床表现 盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。 （1）痛经 – 多为继发性 （2）非经期疼痛 – 慢性盆腔疼痛 (CPP) （3）性交痛及大便困难疼痛 不育： 40%～50% 的患者合并不育 盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块 (巧囊) 4. 特殊部位异位症 I (消化道)类 – 便血, 消化道症状 U (泌尿道)类 -- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍 L (肺)类 -- 经期咯血,气胸 S (瘢痕)类 -- 腹壁 (A)- 通常于CS后结节,疼痛 会阴 (P)- 通常于侧切后结节,疼痛 诊 断 (2) 特殊部位 I 消化道症状 便血 消化道造影, 消化道内镜 U 泌尿系症状 尿血 造影及内镜 L 咯血 气胸 系统检查 “闭经试验方法” S 结节, 疼痛, 与月经密切关系 内异症的治疗的目的 减灭和消除病灶 减轻和解除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发 内异症的治疗的基本考虑 年龄大小 生育要求 症状轻重 病变程度 既往治疗 患者意愿 治 疗 手术治疗 药物治疗 介入治疗 中药治疗 辅助生育治疗：COH/IUI, IVF-ET 手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。 手术类型 保守性 半根治性 根治性 手术实施要点(1): 腹膜EM 减灭病灶 表浅EM可电烧灼或激光烧灼 深部病灶 (>5mm) 以切除为首选 手术实施要点(2): 巧囊剔除“四步曲” Freed/Mobile 游离和活动囊肿 Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液 Identified/Dissection 确认和切除病变 Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢 手术实施要点(3): RVEM 多需开腹手术 腹腔镜手术较困难 但对妇科检查有阴道直肠隔结节的患者，腹腔镜检查的意义在于除外卵巢恶性肿瘤的转移以及与深部侵润内异症鉴别 一般不主张切除肠段 手术实施要点（5）: 减轻疼痛的腹腔镜手术 子宫神经切除术 (Laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA) 骶前神经切除术 (Laparoscopic presacral neurectomy, LPSN) 主要适应于盆腔中线部位的疼痛 药物治疗的必要性 深部病灶 (>5mm)被遗留 不典型的病灶被忽略 镜下病变被遗漏 新病变的产生 子宫内膜异位症药物治疗的理论基础 内异症为雌激素依赖性疾病 雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩 建立持续性的低雌激素环境 建立高孕激素或者高雄激素环境 常用的治疗内异症的药物 孕激素： 孕三烯酮: 2.5mg Biw MPA 10mg Bid-Tid 左炔诺孕酮: Mirena 口服避孕药 雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d GnRH-agonists: GnRH-a的作用机理--下调垂体GnRH 消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓ FSH ↓，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。 “可逆的药物去势” GnRH-a 的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失 长期应用受到影响 预防策略：反向添加治疗 反向添加(add-back