子宫内膜病变的诊治课件.ppt

TYPICAL HYPERPLASIA? 初始管理 去除肥胖和激素补充治疗等可逆的危险因素，可以观察和定期组织学随访 随访中没能自发缓解或存在AUB症状的病例，推荐孕激素治疗 一线用药：LNG-IUS 拒绝者可选择连续口服MPA或炔诺酮 治疗周期：至少应达到6个月 随访间隔：至少6个月，至少连续两次阴性后可延长至一年 手术治疗适应证包括：1) 随访中进展为内膜不典型增生，2）接受药物治疗12个月以上无组织学缓解，3）孕激素治疗完成后再次出现内膜增生，4）流血症状持续存在，5）拒绝进行内膜随访或药物治疗。 ATYPICAL HYPERPLASIA? 初始管理 首选筋膜外子宫切除术（含输卵管，卵巢的去留个体化选择） 有生育要求者首选LNG-IUS，其次为口服孕激素。 随访间隔：每隔3个月一次，直至连续获得两次阴性结果，后期可延长至6~12个月直到手术切除子宫。 一旦放弃生育要求，应行子宫切除。 确认内膜逆转后，建议尽早借助辅助生育技术妊娠。 其他方法（under investigation） ●Danazol：400 mg/d，6months；significant side-effects ；postmenopausal women；complete regression 83%，8% relapsed within 4 months ●Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists or antagonists *典型增生：6月疗程，86% 逆转，但3例非典型增生无效 *GnRH agonists +LNg20 治疗不典型增生和早期内膜癌. ●Aromatase inhibitors：肥胖的绝经后病例，9例典型增生，2例非典型增生 ●宫腔镜子宫内膜切除：有效率68/73例，缺乏长期随诊 不推荐：不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。 PBL（Problem Based Learning） 孕激素的用量和疗程？ 孕激素治疗的内膜逆转期有何预期？ 内膜病理的ER、PR很重要吗？ 内膜病理监测的间隔周期如何掌握？ 治疗中的耐药问题如何识别和处理？ 不典型增生逆转后是否需要巩固治疗？ 内膜逆转后的生育结局？ 生育后是否需要切除子宫？ 孕激素的用量和疗程？ 完全缓解：病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜 部分缓解：病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但不伴不典型增生 无反应：治疗后内膜病变无变化 病情进展：复杂性、不典型、恶变为癌 孕激素治疗的疗效评价标准 孕激素治疗的内膜逆转期有何预期？ median ：6-9 months 内膜病理的ER、PR很重要吗？ estrogen/progesterone?receptor status did not predict response to treatment 内膜病理监测的间隔周期如何掌握？ 典型增生 至少6个月，至少连续两次阴性后可延长至一年 不典型增生 每隔3个月一次，直至连续获得两次阴性结果，后期可延长至6~12个月直到手术切除子宫。 保留生育功能的结局 治疗失败率约35% 对于治疗前无不孕史者，逆转后自然妊娠的成功率达30%~60% 各种促排卵技术，以及IVF-ET的应用，可使妊娠率达75%以上 standard clinical practice —progestin therapy A meta-analysis：24 studies 妊娠率32% Megestrol acetate ：80-160mg Bid 20?mcg/day?levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNg20; Mirena) MPA (oral) 10 to 20 mg daily Depot medroxyprogesterone (intramuscular) 150 mg every three months Micronized progesterone (vaginal) 100 to 200 mg daily 疗效评价时机 Management of endometrial precancers. Obstet Gynecol, 2012,120(5):1160-1175 ATYPICAL HYPERPLASIA?（1） 首选筋膜外子宫切除术 绝经后建议同时切除双侧附件 绝经前是否保留卵巢有争议，可以借助术中冰冻予以分流（子宫内膜冰冻病理不准确？！） 冰冻病理和最终病理对于病理类型、分级和肌层浸润深度的符合率分别为97.5%、88